1.病例資料
66歲女性，因左側面肌痙攣術后3年、復發半年入院。3年前，在我院因左側面神經痙攣行顯微血管減壓術，術后面部抽搐消失。半年前，左側面部再次出現抽搐，癥狀同第一次手術之前，嚴重影響病人生活，遂再次來我院行手術治療。
入院后，頭顱CTA及MRI薄層平掃，并與首次手術檢查進行對比，評估手術難度及復發可能原因。通過影像學檢查，發現面神經根部距離粗大椎動脈有一定距離（圖1A），猜測復發原因可能是椎動脈張力高，通過變形的墊棉傳導至神經根或是面神經根周圍粘連。MRI T2像發現蛛網膜下隙延續至乙狀竇后，同時蛛網膜下腔間隙無明顯狹窄，顱后窩無擁擠（圖1B），可行二次手術。
根據術前影像學檢查發現責任血管可能為粗大的椎動脈，考慮血管張力高，操作空間有限，且為二次手術，術區粘連明顯可能。術前臨時應用甘露醇250 ml，使腦組織回縮，增加面神經根部的視野暴露，減少對腦干及小腦組織的壓迫，為面神經充分減壓提供好的條件。取側臥位，沿原手術切口，取出回置的骨瓣，修整骨窗邊緣，擴大骨窗至3 cm2，U形剪開硬腦膜。顯微鏡下仔細分離硬腦膜與小腦之間的粘連，緩慢釋放腦脊液，自后組顱神經周圍銳性分離粘連組織，并繼續向內上牽拉小腦，辨認相關結構，銳性分離面聽神經根部。術中發現首次手術減壓時推移椎動脈放置的Teflon棉片并未移位，且與面神經根出腦干區有一定滿意的距離（圖1C），與術前影像學評估相符。在面、聽神經根出腦干區之間有一通過的小動脈（圖1C），通過調取手術錄像發現，首次手術放置于面神經根部與穿越血管之間的Teflon棉片已移位，致穿越血管與面神經根部再次接觸。將腦膜補片裁剪成特定形狀，成功放置隔離穿越的小動脈與面神經根部后（圖1D、1E），異常肌電反應消失。術后面肌痙攣癥狀消失，無聽力下降及遲發性面癱等并發癥。
2.討論
顯微血管減壓術是目前唯一根治特發性面肌痙攣的方法，但仍有6.98%的復發率。如果責任血管為穿動脈，恰好位于面、聽神經根出腦干區甚至環繞面神經根部，應用普通的墊棉減壓較困難，而將其置于面神經根與血管之間，極易脫落移位，或造成面神經根部新的粘連壓迫，易導致復發。本文病例再次手術中發現責任血管為穿動脈，之前置于面神經根和血管之間的墊片已移位，所以面肌痙攣復發。再次手術中，我們應用一種硬腦膜修補材料。
此材料具有一定韌性，表面比較光滑，與腦組織不粘連，化學性質穩定，不易吸收，無急性炎癥反應，不產生免疫反應。為避免其發生脫落、移位，我們裁剪成“?”形狀，將其環繞面神經根部，既能將其固定，又能隔離穿動脈與面神經，術中減壓后異常肌電反應消失，術者也未再對面聽神經周邊過度操作及分離。術后面部抽搐癥狀消失，未發生聽力障礙、遲發性面癱及吞咽困難等并發癥。所以，應用腦膜補片可為責任血管為穿動脈的面肌痙攣提供一種新型的有效減壓方法。