近年來,隨著人們生活水平提高,糖尿病(DM)患者人數呈逐年遞增趨勢。糖尿病最終可以發展為相關臟器的受累,糖尿病腎病(DN)是常見的并發癥[1]，其最終發展結果將導致腎功能損害,嚴重威脅患者的生命。因此對糖尿病患者腎臟血流動力學的檢測對于糖尿病患者腎臟損害的早期發現、及時治療非常重要。本文應用彩色多普勒超聲觀察了100例糖尿病患者的腎臟各級動脈的血流情況,探討多普勒超聲對糖尿病患者腎功能不全早期診斷的應用價值。
1 資料與方法
1．1 一般資料 對照組30例,其中男18例,女12例;年齡19~75歲,平均(51．9±15．3)歲。均符合WHODNⅠ、Ⅱ期診斷標準。DN組經臨床隨機選擇Ⅰ型DM20例,Ⅱ型DM50例,共計70例,均符合WHO糖尿病腎病(Ⅲ期)診斷標準,其中男45例,女25例;年齡20~74歲,平均(48．5±12．4)歲;尿白蛋白排泄率(UAER)20~199 μg/min。
1．2 彩色多普勒超聲腎血流測定 使用HP-5500型彩色多普勒超聲儀。探頭頻率2．5~3．5 MHz。受檢者當日空腹,取仰臥位和側臥位,先測量腎臟大小,觀察腎臟內部情況,然后通過彩色多普勒血流顯像觀察腎門部血管及腎內動脈分支,準確定位取樣容積于各級腎血管內,角度<60°,分別測量雙側腎臟MRASRA、IRA的收縮期最大血流速度(Vsmax),舒張期最低血流速度(Vdmin),阻力指數(RI)。
1．3 統計學方法 結果以(x±s)表示,兩組間計量資料比較用t檢驗,P<0．01為差異有統計學意義。
2 結果
DN組與對照組相比,MRA、SRA的Vdmin顯著減低(P<0．05),RI明顯增高(P<0．01),IRA的Vsmax、Vdmin均明顯減低(P<0．05),RI顯著增高(P<0．01)。
3 討論
腎臟是一個血供極為豐富的實質性臟器,腎小球是一個特殊的毛細血管網,其灌注狀況直接影響腎小球濾過功能。糖尿病腎病是糖尿病嚴重的并發癥之一。腎功能不全是其終末期表現,它的病理學特征為彌漫性腎小球硬化,腎小球毛細血管基底膜增厚,毛細血管和腎小球的堵塞，管腔狹窄,腎動脈阻力增高,腎血流灌注發生改變[2-3]。雖然尿蛋白排泄率(UAER)及血、尿β2-MG是目前比較公認的早期檢測腎損害的實驗室檢查方法[4],但是,在這些實驗室檢查出現明顯異常之前,糖尿病腎損害的病理改變已經存在。隨之而產生的血流動力學變化是血流前向阻力增加,正常腎血管床的特點是低阻力血流導致舒張期連續前向血流,阻力增高產生舒張期血流較收縮期相對降低[5]。彩色多普勒超聲可以無創傷性地獲得反映血流變化的多普勒頻譜,可更好的了解糖尿病腎血管的病變。
在本研究對照組中,患者在病變初期,腎小球和毛細血管有輕微受損,腎內動脈尚未明顯損害。彩色多普勒血流顯示腎各級血管血流充盈良好,呈“樹枝樣”顯像,Vsmax、Vdmin和RI變化不明顯,腎內動脈血流處于高速低阻狀態。而本組DN患者資料觀察發現在腎內早期損害時腎內段動脈、葉間動脈的阻力正常,但出現了葉間動脈Vd減低,血流峰速明顯延長,說明腎血管的順應性減低,這可能與DN早期腎血管的自動調節異常有關。隨著患者病情的加重,腎小球毛細血管基底膜逐漸增厚,內皮損傷,由于血栓的形成,造成管腔狹窄,在各級腎動脈血流頻譜中Vdmin比較明顯減低(P<0．05),管腔狹窄導致血管阻力增加,使RI相對增高(P<0．01)。在彩色多普勒血流顯像中表現為弓形動脈呈“星點樣”血流信號,葉間動脈呈不均勻的“短條狀”血流信號。當糖尿病患者發展為腎功能不全階段時,腎小動脈彌漫性硬化,繼發血栓形成,管腔嚴重狹窄或完全閉塞,腎皮質區彩色血流信號減弱甚至消失,皮髓質交界區血流不豐富,血流信號出現斷續樣,RI顯著增高,Vdmin明顯減低,呈現高阻低速型血流動力學特征。
在研究中,筆者發現RI是觀察腎內動脈血流變化的最為敏感的指標。RI可反映腎內動脈在糖尿病腎病的不同階段的受損程度[6],RI與糖尿病腎病病情呈正相關。觀察還顯示,葉間動脈平均RI>0．65可以考慮診斷,這與國外Platt[7]所提結果相近。
綜上所述,腎內小動脈血流動力學異常與腎功能相關,并且在早期腎功能實驗室檢查尚未出現異常前已可見到,因此,彩色多普勒超聲對腎血流測定是診斷和預測DN早期腎損害的簡便易行、可靠的方法。