患者女，23歲。已婚。3天前體檢發現宮腔內病變后入院。患者平素月經欠規律，2～7/27～30天，量中，色暗紅，無血塊。婦科檢查：子宮體前位，大小如孕4個月，質中，活動欠佳，表面光滑，無壓痛，雙附件區未及明顯異常。
實驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素（HCG）19.8mIU/ml（正常0～20mIU/ml），CA125128.30U/ml（正常0～35U/ml）。1.5TMR檢查：T2WI示宮腔內充滿“蜂窩”樣高信號小囊泡，其間伴多發條狀低信號分隔及迂曲流空信號，子宮結合帶未見顯示，病變與肌層分界不清，局部似伸入肌層（圖1、2）；T1WI上“蜂窩”樣小囊泡呈低信號，條狀分隔呈等信號，亦可見流空信號（圖3、4）；動態增強掃描囊泡未見強化，分隔呈輕中度強化（圖5）。MRI診斷：考慮妊娠相關滋養細胞腫瘤。
圖1、2T2WI（圖1：矢狀位，圖2：軸位）。宮腔內多發小囊泡樣高信號（紅箭），其間夾雜條狀稍低信號（綠箭），及線樣流空信號（黃箭）；圖3、4T1WI（圖3：矢狀位，圖4：軸位）。囊泡結構呈低信號，囊泡間分隔呈等信號；圖5動態增強掃描囊泡未見強化，分隔呈輕度強化
宮腔鏡檢查及刮宮術示：頸管未見異常，未見宮腔正常形態，宮腔內見“蜂窩”狀結構及多個小空洞，可見粗大血管，各空洞間似有纖維組織相連，雙側輸卵管開口未見。探宮腔深約10 cm，刮出組織約15g。病理診斷：子宮內膜息肉伴部分腺體單純性增生（圖6）。
圖6 鏡下示腫瘤由擴張的子宮內膜腺體、纖維化的內膜間質及厚壁血管構成（HE×40）
討論
子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）由增生囊變的內膜腺體、增生纖維化的內膜間質和厚壁血管組成，是常見的子宮內膜良性病變，徑線多小于2 cm，與肌層分界清晰，不引起臨床癥狀，大于4 cm的EP少見，多發生于服用他莫昔芬的婦女，與肌層分界不清的EP則未見報道。本例EP的MRI表現與宮腔鏡及顯微鏡下所見相吻合：多發小囊泡樣長T1、長T2無強化信號提示“蜂窩”狀結構及小空洞，由擴張囊變的內膜腺體組成；囊泡間條狀、分支狀的等T1、稍短T2輕中度強化信號提示空洞間的纖維組織，由增生并纖維化的內膜間質組成；囊泡間的流空信號提示粗大的血管。
眾多學者認為代表內膜間質的核狀或條狀短T2信號和代表增生腺體的囊泡樣長T2信號是EP最具特征的MRI表現，兩者含量及其比例不定，本例的“蜂窩”樣長T2信號及其間夾雜的短T2信號符合EP的特征，但是其最特殊之處在于病變與肌層分界不清，局部似伸入子宮肌層，此特點易于與惡性病變混淆，推測其原因是：EP內的血管來自肌層內的子宮動脈分支，子宮內膜腺體和間質通過來自肌層血管的聯系到達了肌層，造成本例子宮肌層內亦出現囊泡樣結構的表現。與肌層邊界不清的彌漫性EPMRI表現主要應與妊娠相關滋養細胞疾病（gestational trophoblastic diseases，GTD）相鑒別。
患者月經不規律，不能排除有妊娠的可能，雖然低水平的HCG不支持常見GTD，但是GTD中的一種特殊類型——胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）不會引起HCG的升高。GTD由高度水腫的胎盤絨毛組成，呈多發薄壁水泡樣結構，非侵襲性GTD局限于宮腔內，不侵犯肌層；侵襲性GTD依靠侵襲宿主血管獲取營養，宮腔及肌層內均出現多發囊泡及明顯強化的實體結構，病變和周圍正常組織內常有明顯的出血和壞死。多發囊泡樣結構類似GTD，但常見GTD的囊泡數量更多、體積更大，并且本例不伴出血和壞死，強化程度亦不符合GTD明顯不均勻強化的特征。
總之，彌漫性EP少見，但其仍具有EP較特征性的結構，即擴張囊變的內膜腺體和纖維化的內膜間質，當MRI顯示病變內囊泡樣長T2信號和條帶狀短T2信號時，不論其與肌層分界清晰與否，均應考慮到EP的可能。