患者，女，39歲，156cm，51kg，ASAⅡ級，因“上腹痛7d，加重4d”入院，行腹部超聲提示胰腺后方腹主動脈旁囊實性混合性病灶，入院檢查H135-兒茶酚胺及其代謝物：血漿腎上腺素0.63nmol/L，血漿去甲腎上腺素13.30nmol/L，H134-兒茶酚胺及其代謝物檢測（24h尿）尿香草扁桃酸（VMA）120.1μmol/24h，尿腎上腺素14.2μg/24h，尿去甲腎上腺素142.5μg/24h。
患者血常規、肝腎功能和ECG均在正常范圍內，無頭痛、心悸、多汗“三聯征”和高血壓、高代謝、高血糖“三高征”，外科醫師考慮可能為胰腺來源無功能腫瘤，故術前未給予α受體阻斷藥和補液預處理。擇期擬行“腹腔鏡下腹膜后腫物切除術+腸粘連松解術”。患者于08：36入室，常規監測BP、HR、ECG及SpO2，BP120/78mmHg，HR94次/分，RR18次/分，左上肢建立靜脈通路，局麻下左橈動脈穿刺置管，持續監測BP，間斷監測血氣。
09：00麻醉誘導，靜注托烷司瓊2mg、鹽酸戊乙奎醚0.5mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼30μg、順式阿曲庫銨14mg，5min后經口氣管內插管，導管內徑6.5mm，深度21cm。麻醉維持輔以右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.25～0.30μg·kg－1·min－1靜脈持續泵注，單次追加順式阿曲庫銨，吸入1.5%七氟醚。機械通氣：VT400ml、RR12次/分、I∶E1∶2、氣道壓15～18cmH2O。經超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管作為除外周靜脈以外的一個輸液通道，但未監測CVP。
手術開始20min后，術中探查分離腫瘤時見BP急劇上升，最高達210～230/110～130mmHg，HR130～150次/分，持續泵注200μg/ml酚妥拉明20ml/h，間斷追加艾司洛爾。腫瘤回流靜脈結扎及摘除后BP驟降，最低達50～71/23～32mmHg，HR70～80次/分，快速逾量輸液，停用降壓降心率藥物，開始泵注去甲腎上腺素40μg/ml（從5ml/h升至15ml/h），維持MAP60～65mmHg，HR90次/分左右。手術時間186min，失血量300ml，尿量700ml，共輸注平衡鹽液2500ml，血漿代用品1000ml，葡萄糖液500ml。手術結束前半小時發生持續性低血壓，40μg/ml去甲腎上腺素10ml/h泵注下能維持MAP60mmHg，此時已輸入液體3500ml，而尿量并未見增多。術中行3次血氣分析，結果無明顯異常。
麻醉蘇醒期間，患者自主呼吸恢復，VT300ml，RR25次/分，SpO2降至86%，意識恢復差。送至PACU，聽診雙肺呈濕羅音，呼吸急促，咳絳紅色泡沫痰，持續性低血壓，血氣提示PaO261.8mmHg，考慮為急性左心衰竭（acuteleftheartfailure，ALHF），立即給予呋塞米30mg，去乙酰毛花苷注射液0.4mg，泵注硝酸甘油，后轉至ICU，排出尿量1000ml，SpO2恢復至100%，循環和呼吸逐漸穩定，意識恢復清楚。術后5h高敏心肌肌鈣蛋白I和NT-proBNP增高，結合癥狀支持ALHF診斷。術后1周內每日查高敏心肌肌鈣蛋白I和NT-proBNP，整體呈下降趨勢（表1）。
術后3d后尿去甲腎上腺素和尿腎上腺素均恢復正常。術后病理檢查結果：（腹膜后腫物）嗜鉻細胞瘤（圖1）。
討論
異位嗜鉻細胞瘤所具有的神經內分泌功能使得患者常表現為頭痛、頭暈、心悸、大汗等一系列高血壓相關的癥狀，但也有一部分患者為隱匿癥狀型。隱匿性嗜鉻細胞瘤約占嗜鉻細胞瘤的20%，漏診的異位嗜鉻細胞瘤未進行術前準備，在麻醉中由于兒茶酚胺的大量釋放，可能誘發致命的復雜的心血管系統及其他并發癥。對于術前未診斷的嗜鉻細胞瘤，首先應該關注的是如何預防此類事件發生，對于任何腎上腺位置的腫物、有可疑臨床表現和癥狀或既往有嗜鉻細胞瘤手術史的患者，除非是急診，其余情況均應術前充分評估是否為嗜鉻細胞瘤，并行預防性術前準備。
術前運用α受體阻斷藥1～2周和擴容，嚴格控制高血壓，糾正心律失常，改善潛在的心肌病變，其充分的術前準備是保證麻醉、術中及術后BP平穩控制、減少心血管并發癥及降低病死率的關鍵。其次，術中根據手術相關因素調控血流動力學和在監測血流動力學的同時進行補液是麻醉管理要點。
本例未進行術前準備，患者發生ALHF，考慮的主要原因有：（1）未進行術前準備造成的容量欠缺，腫瘤切除后的低血壓只能通過逾量輸液和升壓藥改善。（2）酚妥拉明為α受體阻斷藥，使周圍血管擴張，但使體循環的血管較肺循環血管更易擴張，從而使肺循環內的血液向體循環轉移。酚妥拉明藥效作用時間較短（30～60min），當作用逐漸消失時，又可使體循環的血液流向肺循環，導致容量負荷過重誘發ALHF。（3）未行有效容量監測手段指導逾量輸液。
該病例的體會：（1）對于血和尿兒茶酚胺含量增高的無癥狀患者，也應該行術前準備。（2）在腫瘤切除后，應持續監測CVP和每搏變異度（SVV）指導補液，SVV比CVP有更高的敏感性與特異性。（3）eFAST技術作為一種快速、準確、無創、可重復的輔助監測手段，經胸骨旁長短軸心尖部四腔心切面可以判斷心臟形態和運動是否正常，以及心臟是否處于“空”狀態以指導補液。
總之，此病例的意義在于強調持續循環監測對隱匿性嗜鉻細胞瘤的麻醉循環管理中逾量輸液的重要意義，從而預防并發癥的發生。