原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）的概念首先由Hart等人在1973年提出，這是一類較為罕見的原發性未分化腫瘤，主要由神經上皮產生，惡性程度高、易轉移、易復發、具有多向分化能力，臨床上分為中樞型（central PNET，cPNET）和外周型（peripheral PNET，pPNET）兩類，中樞型較外周型少見，多發生于兒童和青少年。盡管2016年WHO已經取消了PNET的命名，但是臨床工作中仍在提及。為進一步提高對此類疾病的認識，提高術前診斷的準確性，對南京醫科大學附屬腦科醫院放射科近年來發現1例進行回顧文獻并分析其診斷及治療結果，報告如下。
1.資料與方法
患者，女，25歲，因頭暈伴惡心嘔吐10d，頭痛5d加重2d入院。專科查體：眼底檢查視乳頭水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌力五級，肌張力不高，腱反射（+），病理征（－），頸軟，腦膜刺激征（－）。頭顱MRI平掃示右側顳葉、丘腦混雜T1、混雜T2信號，病灶邊緣尚清，信號不均勻，增強后（圖1～3）病灶呈斑片狀強化。
圖1～3 MRI增強掃描可見軸位、冠狀位、矢狀位，右側顳葉、丘腦處類圓形病灶，呈斑片狀不均勻強化，邊界清楚，中線結構左移
術后病理（圖8A）提示：瘤細胞彌散分布，部分區域排列密集；瘤細胞胞漿淡染或透明，胞核居中；瘤細胞核呈圓形、卵圓形，核染色質深，有核異型性，核分裂象易見；瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團；瘤組織中見大片壞死區域。免疫組化：瘤細胞Vim、Syn：+；Ki67：10%；CD34、SMA：血管壁+；EGFR：+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；S100、Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、IDH1：－；MGMT：－；P53：－。（右丘腦）結合臨床及免疫組化結果，考慮為：（1）原始神經外胚層腫瘤（PNET，WHOⅣ級）；（2）伴有間變特征的中樞神經細胞瘤（WHOⅢ級）。
圖8A：瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團，瘤組織中見大片壞死區域；
右丘腦腫瘤術后，患者行放療化療，定期復查頭顱MRI，未見顱內腫瘤復發。一年后患者感雙下肢乏力麻木，左下肢已不能自主活動，偶伴雙下肢抽搐。專科查體：雙上肢肌力Ⅴ°，左下肢肌力Ⅱ°，右下肢肌力Ⅴ－°，雙上肢腱反射正常，右下肢膝反射及跟腱反射存在，左下肢膝反射消失，跟腱反射存在。雙側巴氏征（+），查氏征（+），雙側Hoffmann征（－）。背部T7～L2棘突及兩側皮膚觸痛明顯，雙側肋弓以下平面淺感覺減退，深感覺未及明顯異常，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征（－），輪替試驗穩準。
胸腰椎MRI（圖4～5）平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，脊髓受壓，臨近蛛網膜下腔增寬，增強后（圖6～7）見T8、L2-3、L5平面椎管內病灶明顯均勻強化，S1-2平面見類圓形囊性低信號。術前診斷：T8、L2-3及L5椎管內占位，結合既往影像符合神經纖維瘤病；骶管囊腫。術后病理（圖8B）提示：瘤細胞彌散分布，排列密集；瘤細胞胞漿豐富淡染，部分胞漿透明，胞核呈圓形、卵圓形，核染色質深，核異型性明顯，核分裂象可見；瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區域。
圖4、圖5平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，邊界清，脊髓受壓，臨近蛛網膜下腔增寬；圖6增強后見T8平面椎管內病灶明顯均勻強化；圖7腰椎增強后見L2-3、L5平面椎管內病灶明顯均勻強化，邊界尚清，S1-2平面見類圓形未強化的囊性低信號
圖8B：瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區域
免疫組化：瘤細胞Vim、Syn：+；Ki67：25%；S100：少量細胞+；CD34、SMA、CD31：血管壁+；EGFR：+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、CK、IDH1、CgA、Nestin：-；MGMT：-；P53：-。結合臨床及免疫組化結果，考慮為：1.T8椎管內硬膜下，2.L2-3髓外，惡性腫瘤；考慮為：原始神經外胚層腫瘤（PNET，WHOⅣ級）。
2.討論
患者MRI提示為幕上及椎管內病變。幕上原始神經外胚層腫瘤是一類非常罕見的發生于中樞神經系統的胚胎性腫瘤，大約僅占顱腦腫瘤的0.1%。文獻報道幕上PNET典型者多發生于兒童，而在成人則發病率較低，本例發生于成人，較為少見。典型幕上PNET的MRI平掃常表現為體積較大的不均勻等、稍長T1及等、稍長T2信號腫塊，囊變、壞死、出血、鈣化、流空小血管影常見；腫瘤邊界較清，瘤周水腫輕或無，增強掃描腫瘤實質呈明顯均勻或不均勻強化。本例常需要與惡性腦膜瘤及膠質瘤進行鑒別診斷。由于PNET有高度侵襲性，軟腦膜侵犯概率高。
部分幕上PNET增強出現腦膜尾征，此時與腦膜瘤的鑒別比較困難。高級別的星形細胞瘤平掃常表現為不均勻長T1、長T2信號，囊變、壞死、出血多見，邊界不清，水腫明顯，呈不規則花瓣狀明顯強化，但強化程度低于PNET。本病例只進行了常規掃描，對腫瘤的定性有一定的偏差。若綜合DWI（diffusion-weighted imaging）、MRS（magnetic resonance spectrum）等MRI成像技術得到更全面的腫瘤相關信息，可以提高診斷準確率。有文獻報道，PNETs在DWI上呈明顯高信號，這可能與PNETs的細胞核漿比率高有關。PNETs的MRS顯示膽堿含量升高，N-乙酰天門冬氨酸、丙氨酸、肌酸含量下降，可見脂質峰和肌醇峰，牛磺酸峰為其特征性峰。
椎管內原始神經外胚層腫瘤以成人多見，硬膜內外均可發生，臨床上多表現為脊髓壓迫癥狀。MRI平掃多為均勻等T1、等T2信號，常呈長條狀、分葉狀或棒狀，邊界較清，中等程度強化，位于椎旁軟組織內的腫瘤則邊界不清。本例椎管內PNET需要和神經鞘瘤、轉移瘤相鑒別。神經鞘瘤多位于硬膜下，呈長圓形，少數跨硬脊膜內外，形成特征性啞鈴型外觀，增強掃描強化顯著，強化程度高于PNET。
轉移瘤好發于中老年人，腫塊形態不規則，增強后多有環形強化，可伴鄰近附件及椎體骨質破壞，結合原發腫瘤病史可鑒別。cPNET和pPNET均可發生在椎管內，兩者的治療方案和預后并發癥有所不同，因此鑒別診斷非常重要。CD99作為PNET的標記物具有相對的特異性，對于鑒別中樞型和外周型PNET有一定意義。pPNET免疫組化染色CD99及神經內分泌標志物陽性，有些分化差者沒有任何免疫組化標記，需通過電鏡觀察其分化特點。cPNET多由顱內原發灶沿腦脊液播散而來，CD99染色陰性，還需要結合細胞遺傳學的方法進行確診。那么，本例椎管內腫瘤是原發的，還是沿著腦脊液播散的?初次檢查由于該患者無明顯的下肢癥狀，手術前后都未意識到行全脊柱檢查，無法確定當時椎管內有無腫瘤。但是結合顱內原發病史以及原始神經外胚層腫瘤高度惡性的特征，本例椎管內PNET高度懷疑是由原發于顱內的PNET經腦脊液播散轉移所致。
椎管內PNET可以是原發，但是比較罕見。也有部分椎管內PNET可以由顱內原發病灶沿腦脊液轉移而來，臨床工作中明確顱內PNET后建議進行全脊柱檢查并按時復查隨訪，以盡早發現轉移灶并及時治療。文獻報道，cPNET一旦發生腦脊液播散，預后比pPNET更差，平均生存期為1.5年，正規治療后的5年生存率為46.9%。原發椎管內PNET也可能上行轉移至顱內。因此，在明確診斷原發椎管內PNET之前應常規行頭顱MRI檢查以排除顱內PNET。原始神經外胚層腫瘤的臨床癥狀和影像學表現缺乏特異性，確診主要依靠病理檢查聯合免疫組織化學檢查等。
PNET光鏡下為低分化的小圓形、卵圓形細胞，密集或成片排列，胞核為圓形或卵圓形，深染，核分裂像多見，胞漿少，部分腫瘤以Homer-Wright假菊形團結構及分葉狀生長為其特征，部分可見明顯的囊變、壞死。免疫組化顯示神經細胞分化標志物陽性。CD99、神經元特異性烯醇化酶、FLI-1為診斷PNET的相對特異性的標志物。Ki67代表腫瘤細胞的增殖活性。文獻報道Ki67大于30%的PNET患者術后平均生存期為8個月。PNET惡性程度高，極易復發轉移，因此早期發現、準確診斷和聯合治療非常重要。手術聯合放化療可作為原始神經外胚層腫瘤患者標準的治療方法，術后高強度化療是減少遠處轉移的最佳方案。
來源：戴珂, 肖朝勇, 胡新華. 幕上及椎管內原始神經外胚層腫瘤1例并文獻復習[J]. 臨床神經外科雜志, 2017, 14(4).