患者，男，74歲，158cm，67kg，診斷：前列腺增生，擬在全身麻醉下行經尿道前列腺氣囊擴張術。既往帕金森病史2年，長期規律服用多巴絲肼片、左卡雙多巴等抗帕金森病藥物直至術前。手術當日07：00服用多巴絲肼片250mg。否認高血壓、糖尿病、哮喘等病史，近期無發熱、咳嗽、咳痰癥狀，無煙酒史。
實驗室各項檢查均在正常范圍，心電圖未見異常。超聲心動圖提示左室舒張功能減退，輕度二尖瓣關閉不全。胸片提示主動脈型心，主動脈粥樣硬化。肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙，輕度彌散功能障礙。
頭顱CT無異常。患者11：45入室，ＲＲ15次/分，HＲ72次/分，BP190/82mmHg，SpO296%，動脈血氣指標正常。全麻誘導：地塞米松10mg、咪達唑侖2mg、芬太尼0．2mg、依托咪酯20mg、順式阿曲庫銨15mg。面罩通氣順利，經口順利插入7．5號氣管導管行機械通氣。術中持續吸入1%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。手術時長30min，術中經過順利。
患者13：10轉入PACU，拔除氣管導管后立即出現呼吸急促伴喘鳴音，煩躁不安，查體三凹征明顯，SpO2逐漸下降至89%，符合上呼吸道梗阻表現。予以托下頜、面罩加壓給氧，但氣道阻力較大，輔助呼吸不滿意，上述癥狀無改善。予以丙泊酚鎮靜，可視喉鏡直視下吸除分泌物，聲門口噴灑2%利多卡因。患者自主呼吸消失時喘鳴停止，自主呼吸恢復后喘鳴音再次出現，可視喉鏡下可見吸氣時聲門閉合，呼氣時聲門張開。重復上述處理，患者喘鳴及三凹征未見緩解，復行氣管插管。1h后患者意識清醒，拔除氣管導管，上呼吸道梗阻癥狀再次出現。
耳鼻喉科急會診，考慮聲帶麻痹，建議氣管切開，家屬拒絕，再次行氣管插管。綜合分析病史，考慮拔管后頑固性上氣道梗阻可能與原發病及藥物停用相關，遂于19：00鼻飼多巴絲肼片250mg。1h后拔除氣管導管，上呼吸道梗阻癥狀有所改善，吸氧狀態下SpO2 97%，復查動脈血氣pH7．39，PCO2 44mmHg，PO2 96mmHg。20：20再次口服多巴絲肼片250mg。觀察患者病情穩定，送回病房。
次日回訪，患者呼吸困難癥狀與喘鳴音均明顯減輕。追問病史，患者確診帕金森病1年后因自覺發音無力、輕度聲音嘶啞于耳鼻喉科就診，經喉鏡檢查診斷為雙側聲帶麻痹，因癥狀較輕，未行治療。
討論
帕金森病是一種多發于老年患者的慢性神經退行性疾病，病理特征為黑質中多巴胺能神經元的大量喪失，Lewy體形成，臨床上多表現為運動系統功能受限，如行動遲緩、肌肉僵直、靜止性震顫等。上呼吸道梗阻在帕金森病患者中并不常見，文獻報道可能與聲帶麻痹、喉痙攣、下頜與頸部肌肉張力異常">肌張力異常有關。
雙側聲帶麻痹是最為常見的原因，主要表現為喘鳴、氣短和呼吸困難，喉鏡下可見聲帶運動障礙，多需緊急行氣管插管或氣管切開挽救生命。發病機制尚不明確，考慮與喉部肌肉張力過高或疑核變性、喉內肌功能障礙相關。本例患者術前、術后均存在雙側聲帶麻痹，但無飲水嗆咳，無明顯喘鳴及呼吸困難癥狀，鎮靜狀態下面罩通氣良好，提示患者雙側聲帶麻痹癥狀較輕，并非是引起此次上呼吸道梗阻的主要原因。
喉痙攣多發生于拔管后，是圍術期常見的并發癥，也是帕金森病合并上呼吸道梗阻的第2個常見病因，可與雙側聲帶麻痹同時存在，文獻報道氣道刺激可能會誘發喉痙攣，藥物急性戒斷可能會引起氣道梗阻，藥物治療不充分會引起持續性的喉痙攣，調整藥物劑量可以緩解癥狀。藥物治療是帕金森病的主要手段，左旋多巴或多巴胺受體激動劑是治療帕金森病的基石。
左旋多巴的半衰期為1～3h，本例患者手術當日07：00服用多巴絲肼片250mg，術后拔管距離上次服藥近7h，期間并未補充服藥，藥物濃度明顯不足，可能是持續性喉痙攣發生的主要原因。19：00、20：20兩次予以多巴絲肼片250mg，上呼吸道梗阻癥狀逐漸改善，病情趨于穩定，避免了氣管切開。返回病房后恢復原有藥物治療，次日呼吸困難癥狀及喘鳴明顯減輕，提示本例患者術后上呼吸道梗阻可能與抗帕金森藥物急性減量所致持續性喉痙攣有關。
術前訪視和病史采集是發現帕金森病患者圍術期潛在上呼吸道梗阻風險和規避不良事件的最佳方法，應當詳細詢問此類患者有無聲音嘶啞改變、飲水嗆咳、呼吸困難，存在上述癥狀時應先行耳鼻喉科會診。對于帕金森病手術患者，應根據手術部位、時間、難度、圍術期風險及患者個人意愿，綜合評估后選擇合適的麻醉方法。
圍術期抗帕金森病藥物使用應注意以下幾點：（1）左旋多巴半衰期短，停藥時間不應過長，術前清晨應當堅持服用，術后盡早恢復；（2）左旋多巴或多巴胺受體激動劑常見的不良反應包括低血壓、惡心嘔吐、腹部不適等，可能會引起脫水或容量不足，應予以重視；（3）手術時間較長，術中根據左旋多巴的半衰期按時鼻飼藥物防止帕金森癥狀加重。全麻患者氣道管理應小心，拔管后嚴密觀察，警惕出現上呼吸梗阻，分析原因、積極處理，威脅患者生命時應緊急氣管切開。
綜上所述，對于圍術期存在上呼吸道梗阻風險的帕金森病患者，術前應詳細詢問病史，充分評估風險，合理選擇麻醉方式，圍術期嚴密觀察，對因處理，以保證患者的生命安全。