布氏桿菌病又稱地中海弛張熱，是由布氏桿菌誘發的人畜共患的變態反應性疾病，具有明顯的流行病學特點，病源以牧區為主，主要傳染源為牛羊。結核病是一種由結核桿菌引起的具有強烈傳染性的慢性傳染病。布氏桿菌侵襲腰椎較多，胸椎及頸椎較少累及，從而造成布氏桿菌性脊柱炎。結核桿菌可侵襲脊柱任意節段，以胸腰段常見，從而造成結核性脊柱炎。二者在影像學表現和臨床表現上有很多相似之處，容易造成誤診。筆者回顧性分析2016-03誤診為脊柱結核的1例布氏桿菌性脊柱炎，報道如下。
病例報道
患者，男，50歲，已婚，漢族，牧民。因“腰部疼痛伴活動受限1年，加重1周”收治入院。患者自述常伴有乏力、盜汗、食欲不振及腰背部疼痛等癥狀。體格檢查：體溫38.4℃，脈搏105次/min，呼吸22次/min，血壓95/70mmHg；發熱常為午后低熱，時而高熱持續1~4h后可自行緩解。L3、4棘間叩擊痛陽性，四肢關節無異常，活動度尚可。實驗室檢查：白細胞計數為5.36×109/L，淋巴細胞34.1%，C反應蛋白67mg/L，血沉35mm/h。腰椎正側位X線片顯示腰椎生理曲度變直，L3、4椎間隙變窄，椎體邊緣骨質增生。腰椎CT平掃顯示L3、4椎體、椎間隙、椎旁異常改變，考慮慢性感染性病變，建議進一步排除布氏桿菌感染。腰椎MRI平掃顯示L3、4椎體及椎旁異常，首先考慮椎體結核并椎旁膿腫形成，結核桿菌特異性細胞免疫檢測陽性。
故首診以脊柱結核病收治入院，先給予抗結核藥物治療，然后行病灶清除植骨融合內固定術（圖1）。術后癥狀雖有好轉但仍伴有低熱、乏力、盜汗、食欲不振等癥狀。隨后又詳細詢問患者病史，得知患者在當地從事牛羊肉加工工作，與牛羊有密切接觸史。血清試管凝集試驗結果為陽性，虎紅平板凝集試驗為陽性，術后病理檢查顯示為布氏桿菌感染。結合流行病學、臨床表現、影像學、實驗室及病理檢查結果診斷為布氏桿菌性脊柱炎。因患者剛完成病灶清除植骨融合術，故考慮給予非手術治療，先讓患者長時間制動臥床，然后給予Sanford《抗微生物治療指南》中符合相應病情的首選用藥。對癥治療后患者體溫恢復正常，臨床癥狀基本消失，勞動力和體力恢復。
討論
分析本例診治經過，筆者總結了布氏桿菌脊柱炎易造成誤診的原因：①對布氏桿菌病與脊柱結核的認識不全面，特別是偏離牧區的醫療單位；②病史收集不足，忽略了流行病學中的接觸史；③結合影像學檢查時，只考慮到了常見的脊柱結核，忽略了少見的布氏桿菌病；④布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核在臨床表現、影像學等方面有很高的相似性。盡管布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核有很多類似的地方，臨床上容易出現誤診，但是布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核還是有很多不同點可以進行鑒別。
在病因方面，布氏桿菌性脊柱炎有明顯的流行學病接觸史，主要傳染途徑為患者與病畜接觸，即布氏桿菌通過人體損傷的皮膚及黏膜感染，或患者食用被病菌污染的食物，當病原體進入人體后，經血源性布氏桿菌感染，在骨關節的局部表現多為脊柱炎癥。脊柱結核早期常有肺結核感染史，在機體免疫力低下時，易經血液播散至骨關節部，多表現為脊柱結核癥狀。在臨床表現方面，布氏桿菌性脊柱炎以發熱為主要臨床癥狀，其發熱特點為間斷性低熱，同時還伴有食欲不振、盜汗、乏力、貧血等癥狀，也可見其他臟器感染，以及肝、脾、淋巴結腫大等。有文獻報道布氏桿菌性脊柱炎患者存在持續腰部與胸背部疼痛。脊柱結核患者多為午后低熱，相對于發熱癥狀而言，其全身癥狀較布氏桿菌性脊柱炎更為明顯，但很少合并其他臟器感染。在實驗室檢查方面，布氏桿菌性脊柱炎常采用血清試管凝集試驗、補體結合試驗及虎紅平板凝集試驗等，當試驗結果呈陽性時，有助于布氏桿菌性脊柱炎的診斷。血沉增快、C反應蛋白升高及結核菌素試驗陽性有助于診斷脊柱結核。
在影像學表現方面，布氏桿菌性脊柱炎多侵犯腰椎，影像學上將布氏桿菌性脊柱炎大致分為6型，其中以椎體炎型較為常見；X線片多表現為邊緣型骨質破壞，常侵害1或2個椎體上緣，少數患者為3個及3個以上椎體，早期常表現為小骨質稀疏病灶，后期硬化形成骨贅，呈鳥嘴狀向外伸展，融并成骨橋，椎體中心可受侵犯，病灶可被新生骨取代，故常無椎體壓縮征象；CT常表現為直徑不超過5mm的類圓形、低密度的骨病灶，椎體邊緣增生硬化，形成“唇狀”骨贅，與破壞病灶形成“花邊椎”改變，而有文獻報道布氏桿菌性脊柱炎的腰大肌膿腫發生率很低；除CT特征外，MRI又可見椎旁及周圍軟組織出現異常信號，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號，骨質破壞顯著時T2WI呈高信號，抑脂像椎體、間盤、附件及椎管內呈不均勻高信號，后期脊髓受壓。脊柱結核可發生于脊柱任意節段，多以胸腰段為主；X線片表現為腰椎生理曲度改變，椎間隙變窄，骨質增生不明顯，骨質呈溶骨性破壞，椎體融合，死骨形成；CT表現以蟲蝕狀骨質破壞為主，常累及椎弓根，椎旁軟組織增厚，椎旁膿腫形成，常伴有鈣化灶，易形成腰大肌灌溉性膿腫，椎管狹窄，椎間隙破壞，而骨膜無特殊變化；MRI顯示界限尚清，脊椎旁不均勻信號，椎體終板炎，椎體周圍冷膿腫，椎間盤病變。
近年來有關于布氏桿菌脊椎炎誤診為脊柱結核的報道，一定程度上提高了臨床醫師對布氏桿菌脊椎炎與脊柱結核的認識。但是由于地域限制，多數臨床醫師并未真正接觸過布氏桿菌性脊柱炎患者，從而造成漏診或誤診。尤其是臨床醫師在發現某一種疾病的典型表現或檢查結果后，就立即確診與治療，從而會造成誤診。筆者通過病因、臨床表現、實驗室檢查及影像學表現分析布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核的特點，以期提高臨床對布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核的確診率，以取得更滿意的治療效果。