患者，女，49歲，156cm，51kg，因“反復發熱、咳嗽、咳痰，再發急性感染2周”入院。患者十余年前因“左側胸膜炎”在外院行抗感染、胸腔穿刺等治療。患者兄長十余年前因“咯血”在當地醫院診斷為“左下肺支氣管擴張”。
患者一般情況尚可，入院后第二天體溫恢復正常，咳嗽時有“空腔感”，咳大量黃膿痰，咳痰困難，無杵狀指。胸部CT示：（1）氣管中下段，兩側主支氣管及分支小支氣管多發擴張；左下肺葉支氣管擴張伴感染可能。（2）兩肺肺氣腫肺大泡。經測量氣管最大直徑40.2mm（圖1），右主支氣管最大直徑30.5mm，左主支氣管最大直徑28.7mm（圖2）。
纖維支氣管鏡檢查示：氣管管腔擴張左右主支氣管，各葉、段支氣管均有擴張，形成憩室，左下肺支氣管有膿性分泌物，右上肺支氣管開口處有一隆起，呈藍紫色，考慮血管瘤可能。肺功能檢查，動脈血氣分析均無異常。患者“巨氣管支氣管癥（tracheobronchomegaly，TBM）伴左下肺支氣管擴張”診斷明確，擬在全麻下行“胸腔鏡下左下肺葉切除術”。
患者入室后常規心電監護，BP112/68mmHg，HR70次/分，RR18次/分，SpO296%，BIS98。麻醉誘導：咪達唑侖2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯16mg、順式阿曲庫銨15mg，纖維支氣管鏡引導下內徑8.0mm加強型氣管導管插入右主支氣管進行單肺通氣（為防止導管前端堵塞右上肺支氣管開口，剪去了導管最前端部分）。套囊注入30ml空氣后，可以完全密封右主支氣管，聲門處無明顯漏氣，插管深度29cm，聲門上碘仿紗條填塞。麻醉機參數設置：VT300ml，I∶E1∶2，RR16次/分。
麻醉維持：丙泊酚0.06～0.1mg·kg－1·min－1、瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg－1·min－1、順式阿曲庫銨1.5～2μg·kg－1·min－1，維持BIS50～60。術中維持IBP98～115/55～62mmHg，SpO2 100%，PETCO2 36mmHg。左下肺葉切除后氣管導管退回氣管，套囊放置于聲門下方，插管深度20cm，繼續用碘仿紗條填塞，纖維支氣管鏡吸痰。
手術時間1h，術后送PACU復蘇，麻醉清醒后檢測動脈血氣分析：PO2 105mmHg，PCO243mmHg，拔除氣管導管。患者術后恢復順利，無并發癥。術后病理示“支氣管黏膜上皮完整，平滑肌纖維少且分布紊亂，間質見局部肌血管瘤樣增生，伴有肺不張及局限性肺氣腫改變”，結合臨床、影像學資料符合“TBM伴左下肺支氣管擴張”診斷。術后3個月復查胸部CT，氣管、支氣管與術前無明顯改變。
討論
TBM是一種以氣管支氣管病變為主的罕見疾病，發病原因尚不清楚。主要特點是氣管支氣管顯著擴張，氣管支氣管軟化，憩室形成，并伴有反復的下呼吸道感染。CT檢查是TBM診斷的金標準。TBM患者下腹部手術或者下肢手術應首選在區域麻醉下完成。必須全麻的TBM患者可以通過CT測量氣管和主支氣管的直徑來制定詳細的氣道管理預案，選擇合適的氣道管理工具。
（1）單腔氣管導管：有的TBM患者聲門下方有一段未擴張的氣管，把導管套囊放在此位置，可以產生良好的密封效果。如果氣管沒有未擴張段，需要選擇較大型號的氣管導管，也可以采用聲門上碘仿紗條填塞，以減少氣體泄漏和誤吸風險。
（2）喉罩：采用喉罩來管理TBM患者氣道也是可行的，但喉罩的使用受手術種類，體位和時間的限制，如果術后不能即刻拔管的患者也不建議使用喉罩，因為喉罩容易移位，同時也有誤吸的風險。
（3）雙腔支氣管導管和支氣管阻塞器：需要單肺通氣的TBM患者氣道管理更加困難。到目前為止，沒有TBM患者雙腔支氣管插管成功肺隔離的報道，在本病例中即使使用41F雙腔支氣管插管導管也無法滿足單肺通氣需要。
雖然有支氣管阻塞導管使用的報道，但支氣管阻塞導管一般很難封堵支氣管，同時大量的分泌物堵塞也很難使肺塌陷。有報道在肺移植手術中采用內徑10.0mm單腔氣管導管插入主支氣管完成單肺通氣。單腔氣管導管一般為低壓套囊，內徑8.0mm的氣管導管套囊可以充入30ml氣體，套囊內壓力約為125cmH2O，但不會有破裂風險。
套囊充氣直徑可以達到32mm。所以TBM患者用單腔氣管導管插入主支氣管完成單肺通氣可能是一個好的選擇。TBM患者術后并發癥包括排痰困難、氣道塌陷、狹窄，這些并發癥的防治對患者預后至關重要。術中采用纖維支氣管鏡吸痰，保護性肺通氣策略，術后應用持續呼吸道正壓（CPAP）來預防支氣管塌陷。
TBM患者的拔管，應該在患者完全清醒，肌張力完全恢復，動脈血氣分析無異常，做好再次插管準備后再拔管。因為阿片類藥物會抑制本就微弱的支氣管纖毛運動，術后鎮痛盡量不用阿片類藥物。特別是胸部手術采用前鋸肌平面阻滯或胸椎旁神經阻滯可能更有利于患者的恢復。麻醉科醫師應與手術醫師密切合作，制定詳細的麻醉手術預案，選擇合適的氣道管理方法；術中采取保護性肺通氣策略，注意纖維支氣管鏡下分泌物的吸引以及術后并發癥的防治，對TBM患者預后至關重要。
來源：張韜,王青,周斌.巨氣管支氣管癥患者術中氣道管理一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(03):332-333.