討論
放療是惡性骨腫瘤的重要治療手段之一，是不斷提高腫瘤患者生存率的重要治療措施。但是大劑量、不規范的放療有導致腫瘤惡變及加重正常組織損傷的風險。Bolek等通過研究認為，骨折的發生率與放療的分割劑量大小有很強的正相關性。放射性骨損傷是指在接受放療后，輻射區腫瘤周圍的正常骨組織出現骨萎縮或者骨丟失的現象。由于大部分癌癥患者年紀較大，又或是絕經的女性，基礎骨量偏低，因而容易導致病理性骨折。此類患者早期缺乏特異性的診斷指標，通常無明確外傷史，臨床表現呈漸進性加重，直到出現微骨折或脆性骨折，才來就診。若病史、臨床特征及X線片檢查結果不典型，會給診斷和治療帶來一定困難，且手術創傷、放療均會導致軟組織及骨骼的結構形態發生改變，對影像學及病理學的診斷產生極大干擾，即使采用CT或MRI等影像學檢查，也極易與腫瘤或腫瘤樣病變相互混淆。尤其是對于本例患者，既往存在惡性腫瘤及手術病史，當影像學上提示原手術部位出現病理性骨折，病變累及周圍肌肉、骨骼時，容易誤診為惡性腫瘤復發，延誤診斷及治療。
充分了解放射性骨損傷的發病機制對于該病的診斷及鑒別起到了重要作用。目前，該病的發病機制仍存在爭議。由放射性骨損傷所導致的病理性骨折，其發病機制也尚不清楚。有文獻表明骨組織受到電離輻射后，出現脫鈣、細胞變性或壞死，從而造成骨質疏松有關；另一方面是由于電離輻射可導致骨的營養血管發生變化，骨在此基礎上發生病理性骨折；Schmeler等研究發現正常骨組織受到射線照射后，最短2．1個月即可出現放射性骨損傷。HopeWell等指出放射治療可以顯著增加破骨細胞活性，并以此作為放療后骨質丟失、骨量減少的主要原因。本例患者在第1次術后曾行30余次放療（具體劑量不詳），存在大劑量。不規范化放療的可能，術后1年左右出現病理性骨折。而在考慮病史時極其容易忽視這一點，更偏重于手術及惡性腫瘤的病史，導致臨床醫生對病理性骨折主觀臆斷，存在思維偏差，忽視其他表現，是導致誤診的主要原因。惡性腫瘤的復發和放射性骨損傷是截然不同的兩種疾病，前者提示病情加重，是一種危害嚴重、死亡率極高的惡性病變，后者為放療導致的不良反應，倘若治療不及時，仍存在截肢、致殘的風險。兩種疾病在治療方式的選擇及預后上也存在明顯差異。雖然放射性骨損傷在臨床上并不罕見，但其早期由于缺乏典型的特征性表現，臨床醫師對該病的認識不足，在診治過程中很容易被誤診誤治。
本例患者在早期被誤診為惡性腫瘤復發，綜合原因較多，筆者總結了以下幾點：a）缺乏對該病的全面認識，孤立地對待某一臨床癥狀或醫技檢查，沒有從整體上分析病情，從而忽視了其他表現。本例患者在外院第1次術后診斷為惡性骨腫瘤，且無論是滑膜肉瘤還是腱鞘巨細胞瘤，在首次手術切除過程中均存在切除不徹底的可能，且患者第1次術前未行穿刺病檢，手術中很可能是按照良性腫瘤的囊內切除進行，切緣難以到達廣泛的外科邊界，雖然術后行放、化療，但仍有局部復發的可能。
b）該病早期與惡性骨腫瘤的影像學表現或腫瘤樣病變有相似之處。該患者在第1次來我院就診時，X線片提示股骨下段出現病理性骨折，作者通過回顧文獻發現，放射性骨損傷所導致的骨折往往是漸進性，病程較長，這是由于骨損傷與修復往往同時進行，當修復的程度不足以彌補損傷所帶來的骨質破壞，骨小梁及骨密度下降時就會出現病理性骨折。骨折后可出現異常修復，導致鄰近軟組織鈣化，這與軟組織經放射損傷引起的纖維變性有關，是該病的特征性表現。不同于惡性骨腫瘤導致的病理性骨折，腫瘤細胞由于快速增殖，生長常常侵犯骨皮質及周圍軟組織，導致骨折區廣泛的溶骨性破壞，并可見軟組織腫塊，病情進展迅速，逐漸加重，短期內可導致重要的神經，血管受累。該患者前后兩次入院相隔3個月，期間X線片、MRI均提示病變未見明顯加重，這值得我們思考。該患者外院的影像學資料均考慮：腫瘤復發合并病理性骨折，病變處的骨骼及軟組織呈腫瘤樣改變，MRI上可見廣泛明顯的高信號帶，這和腫瘤的出血、囊性變極為相似，病變在T1WI上呈現低信號，T2WI上呈混雜高信號，并可見軟組織腫塊，髓腔中也可見軟組織受累并伴有明顯強化。但是筆者分析后認為，患者在2011年術后曾行30余次放療（劑量未知），放療不僅對骨組織有損傷，對軟組織（肌肉，血管等）也存在很大影響，可導致軟組織的水腫－纖維化－壞死等結構改變。由于MRI對軟組織的高分辨率和高靈敏度，因此，這些組織結構的改變對于MRI及CT的診斷均有著較大的干擾。Reginster等通過研究認為，骨壞死早期的MRI表現為壞死區中央T1WI呈中等或略低信號，邊緣區域為邊界清楚的低信號帶，T2WI上骨壞死的中央區域和相鄰正常骨髓組織信號相近或略高，邊緣為高信號帶，病灶常為多發。而惡性骨腫瘤常常為單一病灶，T1WI為均勻、等或稍低信號，而在T2WI上呈現混雜或不均勻高信號。到了骨壞死的晚期，T1WI和T2WI在壞死的中央區和邊緣均呈現低信號，常為不均質的低信號，這是骨硬化和鈣化所致。除此之外骨髓水腫也是骨壞死的特異性表現，它代表骨壞死的早期MRI表現，分為局限性與彌漫性，前者表現為條索狀或環形影，而惡性骨腫瘤的骨髓水腫常常累及范圍較廣，沿病變向四周侵犯。
c）手術創傷對影像學檢查也存在一定的干擾。手術后組織修復產生的纖維瘢痕結構與正常人體組織的結構存在差異，術中曾植入同種異體骨修復骨缺損，但多項研究表明同種異體骨在人體內融合時間較長，且長期、大劑量的放療可能會對同種異體骨的融合造成影響，甚至引起異體骨的變性、壞死等。手術、放療、腫瘤復發、病理性骨折及異體植骨等因素相互影響，給該患者的診治造成了極大干擾。
本例患者在我院術后的病理標本經多次取材切片，外院會診，均未見明顯腫瘤組織，最終得以明確診斷。目前，對于放射性骨損傷，臨床上尚無很好的預防及治療方法。但對于高劑量的放療導致的骨質丟失，有必要采取一些措施，預防隨之而來的骨質疏松，甚至病理性骨折。藥物治療中包括雙膦酸鹽、維生素D、降鈣素和激素治療等。但是病理性骨折后的治療方式，尚沒有多中心、大樣本的臨床研究，有文獻報道放射性骨損傷導致的骨折治療效果很差，骨不連或者骨折延遲愈合發生率高，嚴重損害患者的生活質量，死亡率及致殘率大大增加。研究顯示，有近20％放療導致的髖部骨折患者將在骨折1年內死亡。
綜上所述，放射性骨損傷可嚴重影響腫瘤患者生活質量，早期診斷上容易和惡性腫瘤復發相混淆，臨床上需要我們進一步研究該病的發病機制及影像學表現，加強對該病的全面認識，進行全面的影像學及病理學檢查是防止誤診的關鍵。