尿毒癥患者病情復雜，常合并嚴重的貧血、低蛋白血癥、高血壓、水電解質紊亂、凝血功能障礙、組織水腫、重要器官功能異常等癥狀，這給需要手術治療患者的全身麻醉（簡稱“全麻”）帶來挑戰。嚴重尿毒癥全麻病例少見，現將我院收治的1例報道如下。
1.病例資料
患者，女，65歲，50kg。于2016-04-09因闌尾炎">急性闌尾炎入住我院外科進行治療。臨床診斷為急性闌尾炎，擬在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術。既往尿毒癥3年，2015年開始透析，每周2次；患者于當天下午行血液透析。
術前各項檢查：（1）血常規：白細胞（WBC）7.2×109/L、紅細胞（RBC）4.1×1012/L、血紅蛋白114g/L、紅細胞壓積（HCT）33.5%、血小板（PLT）158×109/L。（2）腎功能：尿素（UREN）19.55mmol/L、肌酐（CR）810.0μmol/L、尿酸（UA）417.0μmol/L、二氧化碳結合力（CO2CP）19.4mmol/L。（3）電解質：K+3.47mmol/L、Na+142.0mmol/L、CL－103.8mmol/L、Ca2+ 2.21mmol/L。（4）肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）17U/L、谷草轉氨酶（AST）20U/L、堿性磷酸酶（ALP）40U/L。（5）心電圖及胸透：未見異常。患者進入手術室連接監護儀：血壓（BP）：185/106mmHg、血氧飽和度（SPO2）94%、心率（HR）88次/min。右上肢有血液透析管，于左上肢建立靜脈通道，測量血壓。
麻醉誘導：依托咪酯（用等量的生理鹽水稀釋共計20ml）10ml，阿曲庫銨37.5mg，芬太尼0.15mg后插管，機械通氣。麻醉維持七氟醚吸入泵注瑞芬太尼0.13～0.20μg·kg-1·min-1。氣管插管后氣道壓21 cmHg，氣腹后升至28 cmHg。手術開始雙上肢均被覆蓋，建立氣腹及體位（頭底腳高約30°，左側傾斜15°）。手術時間50min，術中未再追加肌松劑，根據血壓，心率調整七氟醚的濃度（5%～1%）。
術中監測呼氣末CO2（PETCO2）。手術結束患者自主呼吸恢復，觀察10min潮氣量（VT）300ml/kg，呼之睜眼，不能耐受氣管導管，脫氧5min成功后拔管，同時吸出大量白色粘痰。神志清楚，生命體征平穩（BP160/82mmHg，HR75/min）。術中輸液復方氯化鈉400ml，尿量200ml。送入泌尿外科病房交班：BP170/72mmHg、SpO2 94%、HR83次/min、P18次/min。術后第1天訪視患者未訴明顯不適，疼痛不明顯。心電監測：BP150/76mmHg、SpO2 97%、HR76次/min、P21次/min。
2.討論
急性闌尾炎（AA）是外科急診最常見的疾病，而闌尾切除術是已廣泛開展最常見的急診手術。腹腔鏡下闌尾切除術（LA））已開始廣泛應用。后者有住院時間更短，恢復更快，術后疼痛更輕，傷口愈合更快，能早起下床活動和切口感染率低等優點。老年人由于多臟器功能退化，并伴有心血管系統疾病，與65歲以下人群相比對麻醉的耐受力及應激調節能力較差，給臨床麻醉醫師帶來較大的挑戰。
本病例為尿毒癥患者非腎臟手術，患者術后仍需繼續透析。因此，麻醉時要盡量選擇不依賴腎臟代謝的藥物。充分的鎮痛能減少患者對手術麻醉的應激反應，減少鎮靜藥物的用量，在短小鎮靜藥物的輔助下更進一步縮短麻醉蘇醒時間，改善蘇醒質量。瑞芬太尼：不依賴肝腎代謝，反復使用無蓄積、超短效、易調整。丙泊酚：對腎功能的影響取決于對循環的影響。順式阿曲庫銨：主要通過Hoffmann方式代謝，不同患者藥物動力學差異很小，可安全應用于臨床包括老年、小兒和肝腎功能不全及嚴重心血管疾病患者。琥珀膽堿：禁用高血鉀患者，此例患者腎臟功能異常、鉀代謝異常，建議不選用該藥物。維庫溴銨：主要在肝臟代謝，代謝產物肌松作用很弱，但如果重復給藥將使神經肌阻滯延長。七氟烷和異氟烷：產生的氟離子不足以產生腎功能損害。腎衰竭患者輸液原則為“負量補充”，即根據損失液體量補充。
術中必須注意鎮痛充分，防止因鎮痛不足使體內兒茶酚胺釋放，加重腎臟功能的損害。機控呼吸避免氣道壓力過高，PEEP和IPPV可使靜脈回流減少、CO下降，影響腎功能，不宜使用。腎衰進行血液透析治療的患者對感染和創傷的抵抗能力明顯下降，對合并癥狀的闌尾炎患者需要盡快手術治療，去除病因，預防疾病出現嚴重的并發癥。透析人群手術危險因素比正常人群多，圍手術期處理非常重要，盡可能改善貧血、心肺疾患，營養不良、糾正水、電解質紊亂和凝血機制異常。術中、術后重點監測心肺功能變化，嚴格限制輸液量，手術當天入量不要超過2L，控制補液速度。術中氣腹會造成高碳酸血癥，術中、術后應給予持續吸氧，盡可能避免酸中毒發生或加重。密切觀察出、凝血情況，防范出血。對于尿毒癥透析患者，腹腔鏡闌尾切除術具有以下優勢：（1）切口小、恢復快、免疫系統影響小，對患者的組織愈合能力和降低感染機會有利；（2）損傷小，可以減少透析人群的出血。（3）有利于腹膜的完整性。