子宮內膜間質結節（ESN）是子宮內膜間質腫瘤（EST）的一種，是罕見的良性腫瘤，占子宮間葉性腫瘤比例不及10%，占所有子宮腫瘤比例不及2%。1966年Norris等首次對EST進行了研究，參考增生子宮內膜的形態學特征，將EST分為3類：子宮內膜間質結節、淋巴管內間質異位和子宮內膜間質肉瘤。因ESN的罕見性及其形態學變異多樣性，診斷術語曾長期未有定論。1975年，Clement等對14例患者進行研究后，建議將此類腫瘤命名為“類卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤”。1979年，Tang等對此類腫瘤進行超微研究后發現腫瘤內明確的平滑肌成分，首次提出“子宮內膜間質肌瘤”這一診斷術語。2014年WHO將子宮內膜間質腫瘤分為4類：子宮內膜間質結節，低級別子宮內膜間質肉瘤（LGESS），高級別子宮內膜間質肉瘤（HGESS）以及未分化子宮肉瘤（UUS）。除ESN外，其余3類均屬于惡性病變。本研究收集福建省婦幼保健院7例ESN患者資料，回顧其臨床及病理特點，探討其診斷和治療策略。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年1月至2018年1月福建省婦幼保健院收治并經病理確診為ESN的患者7例，收集所有患者的發病年齡、是否絕經、家族史、臨床表現、婦科檢查、術前超聲檢查、MRI檢查、治療情況（手術方式）、組織病理結果和隨訪結果。
1.2
方法
根據2014年WHO關于EST的診斷標準和免疫組織化學染色結果，對所收集的7例患者的術后病理標本進行重新閱片，均符合ESN的診斷標準。隨訪主要采用定期門診復查、電話隨訪相結合的方式，以手術時間為隨訪起始時間，隨訪截止時間為2018年2月。隨訪內容包括：婦科檢查，盆腔彩超或MRI、腫瘤標志物等。
2 結果
2.1 一般資料 7例患者年齡29～60歲，中位年齡46歲，1例已絕經，均已婚已育。1例患者其姐有“子宮肌瘤”病史，其余無特殊。初始癥狀包括月經紊亂、腹痛、發現盆腔或陰道口腫物等。
2.2 術前檢查結果
2.2.1 血清腫瘤標志物 7例患者行血清腫瘤標志物檢測：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、血清CA125、血清CA153、血清CA19-9等，均未見明顯異常。
2.2.2 婦科彩色超聲 7例患者均行婦科彩色超聲檢查，術后病理證實為ESN的部位提示為低回聲團塊，其中5例超聲提示腫物內見無回聲區，腫物邊界清楚，包膜完整；2例腫物位于肌壁間者提示腫物邊界欠清，內見血流信號。見表1。
2.2.3 盆腔MRI 7例患者中4例行盆腔MRI檢查，于術后證實為ESN的部位：1例子宮前壁肌層類圓形異常信號，呈T2WI稍低信號、T1WI等信號，DWI高信號；1例子宮后壁見較大類圓形囊實性團塊影，內見不規則分隔及實性影，伴片狀短T1信號，囊性部分呈長T1長T2信號影，DWI呈高信號，病灶邊界清楚，包膜完整；1例宮頸左側壁見一類圓形囊性灶，呈T2高信號，DWI高信號；1例后壁肌壁間見囊實性團塊狀異常信號影，邊緣清楚，包膜完整，囊性部分長T1及T2信號影，實性部分長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號。4例盆腔MRI均未見明顯腫大的淋巴結。
2.3 術前診斷 7例患者術前均未診斷ESN。診斷為多發性子宮肌瘤4例，子宮腺肌病1例，子宮肌瘤變性1例，宮頸贅生物性質待查1例。
2.4 治療方式及病理結果 7例患者中，3例初始治療為分段診刮術；1例初始治療為宮腔鏡檢查+宮頸管贅生物切除術，該患者宮腔鏡術后病理診斷ESN。所有患者最后均行全子宮切除術，6例患者病灶位于子宮肌壁間，術后病理診斷為ESN；1例初始治療為宮腔鏡腫物摘除的患者，術后見子宮內膜呈修復反應，未見病變殘留，其病灶位于宮頸管內。其中4例合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內膜息肉及子宮平滑肌瘤。
2.5 隨訪 隨訪截止至2018年2月，平均隨訪時間30.8個月，最長96個月。術后復查血清腫瘤標志物均處于正常范圍，未見復發轉移。
3 討論
研究發現，包括ESN在內的EST均存在細胞遺傳學異常，最常見的是t（7；17）（p15；q21），導致JAZF-1和SUZ12基因融合。截至目前，全世界報道的總例數不超過500例，國內關于本病鮮有報道，且大多數包含在EST相關病理研究報道中。對于本病的早期診斷、治療及隨訪策略尚無統一標準。由于其癥狀體征缺乏特異性，臨床上與子宮肌瘤。子宮內膜間質肉瘤難以鑒別，明確ESN診斷只能依據術后病理結果。考慮到良惡性腫瘤的處理方式及保留生育功能可行性的不同，術前通過臨床表現及相關輔助檢查診斷ESN意義重大。
ESN的發病年齡范圍較廣，報道中，ESN發生于23～86歲婦女，平均發病年齡約50歲，約75%患者處于絕經前。Dionigi等47例研究顯示，ESN從31～86歲均可發病，平均年齡53歲。Tavassoli等60例研究提示，ESN發病年齡23～75歲，中位年齡47歲。本組7例患者，發病中位年齡46歲（29～60歲），86%患者（6例）年齡大于40歲（44～60歲），與上述研究一致。
ESN癥狀、持續時間及體征無明顯特異性，可表現為不規則陰道流血、盆腔疼痛、下腹部腫塊、陰道腫物脫出等，也可無明顯癥狀。Tavassoli等研究顯示，ESN結節大小在0.7～22cm；其中60%位于肌壁間，33%位于內膜和肌壁，7%位于內膜；臨床癥狀持續時間從2d到24個月不等，平均2.2個月。另有報道，10%患者無癥狀，因其他原因行子宮切除時偶然發現。本組7例患者，1例ESN位于宮頸管黏膜，婦檢時發現宮頸口贅生物；其余6例ESN位于子宮肌壁間，臨床表現為異常子宮出血、腹痛等，持續時間1個月到2年不等。
既往因ESN與LGESS等惡性腫瘤鑒別困難，故多行全子宮切除術。但ESN屬良性病變，多項研究均未發現術后隨訪過程中的疾病復發，本組7例患者隨訪期間亦未見復發轉移。因此，ESN臨床處理策略與惡性病變不同。ESN發病年齡范圍廣，患者中也包含育齡婦女，且有ESN合并妊娠活產的報道，故對于欲保留生育能力的ESN患者，與其他惡性腫瘤的鑒別顯得尤為重要。在影像學檢查方面，目前尚無總結ESN的MRI及彩色多普勒超聲特點的回顧性分析。Ozaki等報道了1例ESN患者，其MRI檢查提示與子宮內膜相似T2WI高信號，腫瘤邊界清楚。Maruyama等病例報道中，ESN在MRI檢查中表現為DWI高信號。DW-MRI已被廣泛認為是區分良惡性腫瘤的工具之一。子宮肌瘤DW-MRI呈低信號，子宮肌瘤變性后DW-MRI呈高信號，ESN及LGESS在DW-MRI均呈高信號。
本研究發現，3例患者ESN部位呈T2WI高信號，1例T2WI稍低信號，4例DWI均呈高信號。這4例患者在MRI平掃病灶表現與變性的子宮肌瘤相似，但是在DWI序列上，變性的子宮肌瘤呈較高信號，ESN呈明顯高信號，易讓人誤認為變性的子宮肌瘤或惡變的子宮肌瘤，鑒別困難。可以嘗試使用ADC值來進行鑒別，但國內外文獻均未有較大樣本量的分析來界定良惡性腫瘤的ADC臨界值，有待今后收集更多的樣本進行ADC值的研究。另外，同樣是DWI高信號的ESN與子宮內膜間質肉瘤相比，主要分別在于邊界清晰與否，ESN邊界清晰，沒有明顯的侵襲性表現，肉瘤則相反。ESN與子宮肌瘤的彩色多普勒聲像頗為相似，但仍可通過分析其團塊形態、邊界，內部回聲、血供變化以及阻力指數等因素協助診斷。本研究7例患者術前彩色多普勒超聲提示ESN部位為低回聲團塊，邊界清楚；其中5例提示團塊內見無回聲區，2例提示團塊內探及豐富血流信號。位于子宮內膜或突向宮腔生長的ESN，直接行診刮或宮腔鏡下多點活檢，有助于將ESN與LGESS及其他惡性腫瘤進行區分。
ESN確診仍依賴病理。ESN通常界限清楚，但允許出現3mm以內的指樣突起，伴有有限浸潤的子宮內膜間質腫瘤，擠壓周圍子宮內膜和肌層。ESN組成細胞非常類似正常增殖期子宮內膜的間質細胞，核呈圓形或卵圓形，深染，小而一致，有大量小的、薄壁的動脈型血管。
目前所有的研究中，ESN患者在經全子宮切除術后均獲得完全治愈，術后隨訪未發現復發或癌變。迄今發表的樣本量最大的兩項研究提示，在隨訪時間分別為16年及17.8年之內未觀察到疾病復發。Tavassoli等在隨訪過程中發現本病的臨床結局不受腫瘤細胞核分裂象數目，腫瘤邊界的不規則性及腫瘤內特殊的分化模式影響。本研究7例患者平均隨訪時間30.8個月均未見復發、癌變。其中，初始手術為宮腔鏡下腫物摘除的患者，其子宮切除后未見病灶殘留，亦提示ESN患者單純腫物切除預后良好。
若單純腫物剔除、保留子宮，建議密切隨訪；而子宮切除術后病理證實ESN的患者，定期健康體檢即可滿足隨訪要求。
綜上，ESN臨床表現缺乏特異性。在DWI序列上，ESN呈明顯高信號，且邊界清晰，無明顯的侵襲性表現。多普勒超聲檢查提示子宮低回聲團塊，其內見無回聲區或異常血流信號，應考慮ESN的診斷。診刮及宮腔鏡下活檢有助于ESN診斷。ESN為良性腫瘤，育齡患者可選擇單純腫物切除以保留生育功能，術后需密切隨訪。絕經后或無生育需求女性，建議行子宮切除術，術后常規體檢隨訪。
在國內外關于ESN文獻報道數目較少的背景下，本研究對ESN進行臨床分析并復習和討論了相關文獻。限于病例數目較少，本文所提出的觀點有一定局限性，尚需更大樣本量及臨床觀察性研究來提供更加全面和確切的臨床建議。
參考文獻略。