隨著多種有效化療藥物及化療方案的出現，對高危因素的認知和用血清β-hCG指標監測疾病，是妊娠滋養細胞腫瘤的預后獲得顯著改善的重要原因。盡管化療在大多數患者身上獲得成功，但鑒別診斷、化療耐藥、化療毒性以及復發等相關問題使人們重新考慮手術對于妊娠滋養細胞腫瘤個體化治療的意義。現對復旦大學附屬婦產科醫院2016年1月至2018年12月因疑診妊娠滋養細胞腫瘤而行手術的76例臨床資料進行回顧性分析，并對手術治療的價值進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月至2018年12月在復旦大學附屬婦產科醫院因疑診妊娠滋養細胞腫瘤而行手術治療患者76例的臨床病理資料。所有患者的超聲檢查由專職超聲科醫生完成，病理診斷由2名病理科醫生共同審核確認。
1.2 手術指征 （1）患者診斷不明確，或治療后出現宮腔占位為主的病灶，需宮腔鏡取組織明確診斷或切除宮腔占位。（2）妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblasticneoplasia，GTN）患者經化療后血β-hCG水平處于較低或接近正常，彩超提示子宮病灶持續存在，且患者無生育要求，為縮短化療療程而行子宮切除。（3）GTN患者經化療后血β-hCG水平處于較低水平，彩超提示子宮病灶持續存在，患者較年輕或有生育要求，行子宮病灶切除術。（4）復發性妊娠滋養細胞腫瘤患者，化療保護下而選擇病灶切除或全子宮切除術。
1.3 手術方式 宮腔鏡檢查+占位切除11例，宮腹腔鏡聯合檢查+占位切除13例，子宮病灶切除術21例（其中腹腔鏡病灶切除16例，開腹病灶切除5例），全子宮切除術35例（其中腹腔鏡全子宮切除術33例，經腹全子宮切除術2例）。
1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。非正態分布的計數資料采用中位數（四分位間距）表示，組間比較使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本情況及治療結局 本研究共納入疑診GTN患者76例，具體見表1。患者平均年齡36.58歲，其中最小23歲，最大57歲。76例中未育者10例，占13.16%；已育1次者50例，已育≥2次者16例，分別占65.79%和21.05%。術前有FIGO分期及評分者44例，其中Ⅰ期19例、Ⅲ期23例、Ⅳ期2例，評分低危29例、高危15例。術后根據病理診斷排除GTN者16例，其中妊娠物殘留或宮角妊娠為10例，葡萄胎5例，靜息性妊娠滋養細胞疾病（GTD）1例。術后診斷為GTN者60例，其中病理證實為侵襲性葡萄胎23例，絨癌17例，胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）10例；有10例患者病理僅見大量壞死細胞未見明確滋養細胞，但臨床特點符合葡萄胎后滋養細胞腫瘤診斷標準，即：（1）血β-hCG測定4次呈平臺狀態（±10％），并持續3周或更長時間，即1、7、14、21 d。（2）血β-hCG測定3次升高（＞10％），并至少持續2周或更長時間，即1、7、14 d。（3）血β-hCG水平持續異常達6個月或更長。
診斷GTN者60例，平均37.73歲，已育比例90%（54/60）；非GTN者16例，平均32.25歲，已育比例75%（12/16）。術后隨訪所有患者血β-hCG，16例非GTN患者均獲得完全緩解，60例GTN患者中51例獲得完全緩解、8例獲得部分緩解，另有1例絨癌患者因化療副反應引發間質性肺炎而死亡。見表2。
2.2 術前治療經過
60例GTN患者中52例術前接受了藥物化療，平均化療4.45次，有13例因發生耐藥、藥物副反應大更換過化療方案。19例接受單藥化療，7例初始單藥化療后更換為聯合化療，26例初始即采用聯合化療。52例患者中10例出現1度骨髓抑制，14例出現2度骨髓抑制，7例出現3度骨髓抑制，3例出現4度骨髓抑制。
16例術后確診為非GTN的患者中有9例術前接受過藥物化療，平均化療4次，其中5例接受甲氨蝶呤（MTX）單藥化療，1例接受更生霉素（KSM）單藥化療，2例先后接受MTX和KSM單藥化療，1例初始接受MTX單藥化療，后因耐藥多次更換化療方案（包括5-FU+KSM、TP/TE、EMA-CO）。9例化療患者中有1例出現4度骨髓抑制。
2.3 病灶評估及測定
術前采用陰道超聲了解病灶位置及大小。宮腔鏡手術組共11例中術前宮腔未見明顯占位者2例，宮腔內見占位者9例；病灶長徑均值為23.73mm，最大57
mm。宮腹腔鏡聯合手術組術前僅見宮腔占位者2例，合并子宮病灶者11例，其中與宮腔關系密切者4例；病灶長徑均值為26.92 mm，最小10
mm，最大60mm。腹腔鏡病灶切除組共16例，術前未見明顯占位者1例，病灶位于宮角者4例，位于子宮肌層者9例，位于其他部位2例；病灶長徑均值為34.81
mm，最大55 mm。經腹病灶切除組共5例術前均見子宮病灶，病灶長徑均值為51.80
mm。腹腔鏡全子宮切除組33例中術前未見明顯占位者4例，見子宮病灶者17例，見宮腔占位者6例，見子宮病灶合并宮腔占位者5例，另1例患者因于外院接受手術，術前病灶大小及部位不明。病灶長徑均值為27.38
mm，最大60 mm。經腹全子宮切除組共2例，術前均見子宮病灶，病灶長徑分別為24 mm和79 mm。
根據術中所見將病灶位置與術前超聲評估進行對照：宮腔鏡手術組見宮腔占位9例，與術前評估一致率為100%（9/9）。宮腹腔鏡聯合手術組見宮腔內或子宮占位12例，與術前評估一致率為92.31%（12/13）。腹腔鏡病灶切除組見子宮或盆腔病灶15例，與術前評估一致率為100%（15/15）。腹腔鏡全子宮切除組見子宮或盆腔病灶13例，與術前評估一致率為59.09%（13/22）。經腹病灶切除組與經腹全子宮切除組病灶部位與術前評估的一致率均為100%（分別為5/5和2/2）。
2.4 圍術期情況
76例患者中有4例先行宮腔鏡檢查+占位切除，獲得病理診斷后進一步行腹腔鏡手術（3例全子宮切除，1例病灶切除），故總計80次手術。宮腔鏡檢查+占位切除11次，行宮腹腔鏡聯合檢查+占位切除13次，病灶切除21次（其中腹腔鏡手術16次，經腹手術5次），全子宮切除35次（其中腹腔鏡手術33次，經腹手術2次）。
60例GTN患者共行63次手術，中位出血量為50 mL，中位術后住院天數為4 d。16例非GTN患者共行17次手術，中位出血量為20mL，中位術后住院天數為2 d。
宮腔鏡手術中位出血量10
mL，出血量≥100mL者1例（9.10%）；宮腹腔鏡聯合手術中位出血量50 mL，出血量≥100
mL者1例（7.70%）；腹腔鏡病灶切除中位出血量50 mL，出血量≥100 mL者7例（43.75%），其中最大出血量600
mL；經腹病灶切除中位出血量100 mL，出血量≥100 mL者3例（60%），其中最大出血量900 mL；腹腔鏡全子宮切除中位出血100
mL，出血量≥100 mL者17例（53.13%），其中最大出血量200 mL；2例經腹全子宮切除出血量分別為100 mL和400
mL。將病灶切除和全子宮切除的病例按照手術入路合并為腹腔鏡手術和經腹手術，發現兩類手術出血量比較無明顯差異（Z=-0.864，P=0.388）。
宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術、腹腔鏡病灶切除及腹腔鏡全子宮切除術后中位住院天數分別為2、4、2.5和4.5
d；經腹病灶切除及全子宮切除術后中位住院天數分別為5 d和6.5
d。腹腔鏡手術和經腹手術入路術后住院天數比較無明顯差異（Z=-0.910，P=0.378）。