充分認識妊娠期生理改變對循環的影響及先天性心臟病的病理生理過程，有助于提高妊娠期及圍產期的安全性。本文回顧2例妊娠合并先天性心臟病及肺動脈高壓的患者并結合文獻分析麻醉管理的要點。
例1患者，女，27歲，因“停經17+5周，陰道少量流血3d，胸悶氣短2d”入院。患者妊娠期間未曾規律產檢。3d前無明顯誘因出現陰道少量出血，2d前突然出現胸悶、憋氣，咳粉紅色泡沫痰1次，當地醫院診斷為“心衰”。患者近2d不能平臥，爬樓梯2層后出現胸悶、憋氣，遂就診于我院。既往2011年因動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）行手術治療，自然流產2次。
入院查體：BP150/100mmHg，HR76次/分，RR18次/分，SpO290%，神志清楚，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），雙上肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕羅音；P2>A2，雙下肢輕度浮腫。入院當日輔助檢查：ECG示房性早搏；腹部B超示肝靜脈擴張（右心衰表現）；超聲心動圖（UCG）示肺動脈高壓重度，估測肺動脈收縮壓（PASP）155mmHg，平均肺動脈壓84mmHg，右房右室擴大，三尖瓣中重度反流，左心射血分數（LVEF）73%。
入院當日實驗室檢查：Hb158g/L，WBC5.83×109/L，Plt76×109/L，血漿凝血酶原時間（PT）12.3s，活化部分凝血活酶時間（APTT）31.0s，空腹血糖3.18g/L，D-二聚體2.06mg/L；生化檢查大致正常；尿常規示尿蛋白++++；動脈血氣示PaO2 51mmHg，SpO2 87%。
術前診斷：1.宮內孕17+5周，G3P0，未產；2.先兆流產、胎盤后血腫；3.重度子癇前期不除外；4.慢性高血壓待查；5.PDA修補術后、房性早搏、心界擴大、心功能Ⅲ級。
入院后組織全院會診，患者目前存在肺動脈高壓危象，給予心電監護、吸氧、控制入量、間斷利尿和西地那非降肺動脈壓等治療。且患者Plt降低，凝血功能異常，不除外彌散性血管內凝血。患者于次日凌晨1：30訴下腹痛明顯，陰道少量流血，產科考慮流產不可避免，但患者心功能差，不能耐受陰道分娩，需急診手術終止妊娠。3：00入手術室，予以ECG、SpO2監護并行動脈內穿刺置管測量有創動脈壓。3：30宮口開全，舒芬太尼5μg、依托咪酯8mg靜脈麻醉，鉗夾取胎并清宮，手術順利，入量500ml，出血量1100ml，尿量200ml。
入心內科監護室后多次監測血壓顯示偏高140~160/60~85mmHg，術后給予酚妥拉明泵點降壓，西地那非降肺動脈壓，蒙諾降尿蛋白，溴隱亭回奶，預防性使用抗生素等治療。由于患者仍有陰道出血，故未加用抗凝治療。術后患者恢復順利，術后第3天復查UCG示PDA（窗型），左肺動脈起始段與降主動脈間可見1.0 cm的連續中斷，PASP131mmHg，艾森曼格綜合征（eisenmenger’s syndrome，ES）。患者于術后3d要求出院并規律口服西地那非治療。電話隨訪患者，3年來未再懷孕，無嚴重突發事件就診其他醫院。目前心功能Ⅱ級，未復查UCG。
例2患者，女，24歲，因“停經36周，心慌憋氣2d”入院。既往有先天性心臟病病史，未診治。孕4月余時就診于阜外醫院，UCG示心臟位于左胸腔，內臟反位，室間隔缺損，肺動脈高壓，估測PASP85mmHg。近2d活動后自覺心慌憋氣，于我院就診。
入院查體：BP120/85mmHg，HR76次/分，RR18次/分，SpO2 95%，雙肺呼吸音清，下肺可聞及濕羅音，頸靜脈充盈，心律不齊，全心擴大，各瓣膜區可觸及震顫，胸骨左緣3~4肋間可聞及5~6級機械雜音，雙下肢可凹性水腫。入院當日輔助檢查：ECG示陣發性交界性心動過速，完全性右束支傳導阻滯并左前分支傳導阻滯，頻發室早二聯律；UCG示先天性心臟病，室間隔膜周型（室間隔膜周部可見2.9 cm連續中斷），估測PASP90mmHg，全心擴大，LVEF65%；胸部X線片示雙肺滲出，心衰肺水腫表現。入院當日實驗室檢查：血常規、肝腎功能電解質及凝血無明顯異常，腦鈉肽（BNP）1037pg/ml；動脈血氣示PaO2 85mmHg，SpO2 97%。
術前診斷：1.宮內孕36周，G1P0；2.先兆早產；3.先天性心臟病，室間隔缺損，心律失常，全心擴大，心功能Ⅲ級。入院后給予吸氧、控制出入量、間斷利尿，于次日急診腰-硬聯合麻醉下行剖宮產術，蛛網膜下腔給予0.5%布比卡因1.6ml，麻醉平面T8，30min后硬膜外腔追加2%利多卡因6ml。新生兒1minApgar評分10分。患者術中循環穩定，入量500ml，出血量150ml，尿量100ml。轉入外科重癥監護室（SICU）后繼續給予心電監護、抗生素預防感染和控制出入量等治療，術后第4天BNP296pg/ml，后轉回普通病房恢復順利。術后第7天患者出院。電話隨訪患者，次年在阜外醫院行室缺修補術，術后復查UCG未見明顯左向右分流，3年來患者未再懷孕，無嚴重突發事件就診其他醫院。目前心功能Ⅰ級。
討論
目前公認的診斷肺動脈高壓的金標準是：在靜息狀態下，經肺動脈導管證實的肺動脈平均壓mPAP≥25mmHg。由于放置肺動脈導管為有創性檢查且并發癥較多，而UCG檢查則更為無創安全，其所測的肺動脈壓與金標準之間具有很好的相關性。對于妊娠者，UCG已是首選的評估方法。
目前公認的UCG診斷肺動脈高壓的標準為PASP≥40mmHg，本文中的2例患者均已達到重度肺動脈高壓標準。妊娠對心血管系統的影響：妊娠期間將會出現血漿容量的顯著增加，在妊娠32~34周達峰值，較孕前可增加50%~70%，其原因為妊娠期間的激素水平變化導致血管擴張，從而激活腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統，使心房鈉尿肽釋放減少，導致明顯的水鈉潴留。增加的血容量及降低的后負荷，使每搏輸出量（SV）增加，孕后期HR亦增加，故而心輸出量（CO）在孕期會有顯著增加。而外周血管阻力（SVR）卻因為孕酮及雌激素的血管擴張作用而呈現顯著的下降，約降至孕前水平的40%。由于CO與SVR的變化趨勢相反，故而平均動脈壓幾乎不變。在生產過程中，呼吸幅度的改變將造成胸內壓的顯著波動，使回心血量及CO隨之波動，胎兒娩出后，由于下腔靜脈受壓解除及子宮收縮，相當于自體輸血300~500ml，若無產后出血，血容量在產后一段時間內將會繼續增加，同時由于激素水平的下降，使得SVR回升。
對于肺循環會出現類似于體循環的改變，增加的CO及降低的肺血管阻力（PVR）使平均肺動脈壓大致維持不變。正常的肺血管系統能夠很好地適應CO增加所致的肺血管容量增加，代償機制為開放之前未灌注的肺血管部分，類似于運動時的生理性改變。但是肺動脈高壓的患者，代償機制會被明顯削弱，且妊娠期間激素造成的血管擴張作用在這些患者會相對減弱，使右室后負荷顯著增加。肺血管不能很好地適應CO增加這一機制能夠充分解釋肺動脈高壓患者常在妊娠20~24周、生產過程中或產后1個月內出現肺動脈高壓加重及心功能衰竭的現象，與以上時點的血容量及血流動力學波動最顯著相關。此外，容量過負荷、低氧血癥、酸中毒、肺栓塞、交感應激、疼痛均會加重右心功能不全，從而出現低血壓和心律失常。
ES指有心臟間隔缺損或大血管分流伴肺動脈高壓產生右向左分流而出現紫紺的臨床綜合征。妊娠合并ES者，母嬰死亡率均高，除上述肺動脈高壓共有的表現外，還會因外周阻力降低，右向左分流增加，加重低氧血癥。而低氧血癥可誘發子宮收縮而致流產、早產、胎兒缺氧、胎兒生長受限，甚至胎死宮內。此外，低氧血癥可使肺血管阻力進一步升高，使心功能惡化。例1患者屬于ES，難免流產，遂行清宮術。而母體已無心臟手術的機會，只能內科保守治療。而例2患者尚無右向左分流，妊娠34周行剖宮產后，母嬰均平穩度過圍術期，后期產婦行室間隔缺損修補術，目前心功能Ⅰ級。可見是否出現ES，臨床結局顯著不同。麻醉監測除基本要求外，最好能建立有創動脈壓力及中心靜脈壓力監測，而放置漂浮導管不作為常規推薦。
全麻用藥會在一定程度上抑制心肌收縮力，正壓通氣會明顯增加肺血管阻力，放置喉鏡及進行氣管插管時的應激反應會增加肺動脈壓力。在臨床工作中，如果對妊娠合并肺動脈高壓的患者實施全麻，一定要注意低潮氣量通氣、維持低氣道壓，避免高碳酸血癥，盡量減少對肺血管阻力的影響。血管活性藥及靜脈用前列腺素應當提前備好。本文中例1患者因為僅行清宮術，且合并重度子癇前期、Plt低，為椎管內麻醉禁忌，故選擇靜脈麻醉，給予小劑量舒芬太尼有效鎮痛，不抑制自主呼吸，避免了CO2潴留，同時使用對循環干擾小的依托咪酯作為鎮靜用藥，順利度過手術期。單純硬膜外麻醉起效緩慢，平面更容易固定，但不適用于緊急情況，且由于其節段性阻滯的特點可能會出現會陰區感覺阻滯不全。而腰-硬聯合麻醉充分結合了蛛網膜下腔麻醉起效快、阻滯完善以及硬膜外麻醉可追加給藥的優勢。
故而筆者認為，小劑量腰麻給藥并留置硬膜外導管是較為穩妥的麻醉方式，且在最新的聲明中，如無椎管內禁忌則更加推薦行椎管內麻醉。本文中例2患者需行剖宮產手術，故選擇腰-硬聯合麻醉，給予蛛網膜下腔小劑量布比卡因8mg，麻醉平面T8，后期硬膜外導管追加藥量一次，既避免了劇烈的血流動力學波動又很好地滿足了手術的需要。無論是全麻還是椎管內麻醉，都應采取以下措施盡量避免肺動脈壓力進一步升高：避免容量過負荷、低氧血癥和酸中毒，有效控制疼痛，積極糾正貧血改善氧輸送。
一般認為，出現ES的患者已經喪失了手術或者介入封堵的機會。在內科治療中，大致分為三個方面。第一，長期的家庭氧療或可改善癥狀，但對遠期死亡率并無改善。第二，有肺血栓形成及心衰的肺動脈高壓患者應當啟動抗凝治療，尤其妊娠期間，產婦常處于高凝狀態，臨床上應充分權衡出血風險。第三，降肺動脈壓的藥物治療通常可分為前列腺素、5型磷酸二酯酶抑制劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、內皮素受體拮抗劑及可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑這五類，但后兩者對妊娠患者禁用。目前臨床上使用較多的是依前列醇及西地那非。如需使用CCB，應首先評估肺血管對血管擴張藥的反應性，但對ES患者不建議使用CCB治療。最后，必須提出的是不建議肺動脈高壓的患者懷孕，應采取有效避孕措施。
妊娠合并肺動脈高壓將會大大增加妊娠期及圍術期風險，主要與肺血管系統不能很好的匹配妊娠期間心排量的增加有關。麻醉方式目前仍無定論，但無論椎管內麻醉還是全麻，圍術期應當盡量避免增加肺血管阻力的各種因素，妥善管理容量，避免血流動力學波動，貫穿肺動脈高壓的內科治療，方能順利度過圍術期。