第三十七章 大環內酯類、林可霉素類及多肽類抗生素
第一節 大環內酯類抗生素
大環內酯類抗生素是一類具有14—16碳內酯環共同化學結構的抗菌藥。早期的紅霉素治療呼吸道、皮膚軟組織等感染，療效確切，亦無嚴重的不良反應，但抗菌譜仍相對較窄，生物利用度低，因此臨床應用受限。近年新開發的大環內酯類抗生素抗菌活性增高，對支原體、衣原體的作用也明顯增強，且不易被胃酸破壞，生物利用度高，血藥濃度高，半衰期延長，不良反應也相應減少。本類藥物抗菌機制是與細菌核蛋白體的50s亞基結合，抑制轉肽作用和mRNA的移位，從而阻礙細菌的蛋白質合成。本類藥物間存在著不完全交叉耐藥性。
紅 霉 素
[抗菌作用]
抗菌譜
1、G+菌 如金葡菌、肺炎球菌、白喉桿菌；
2、G-菌 如腦膜炎球菌、布氏桿菌及軍團菌；
3、厭氧菌（除脆弱擬桿菌和梭桿菌屬以外）；
4、螺旋體、肺炎支原體及螺桿菌、立克次體屬、衣原體屬。
[體內過程] 口服不耐酸，體內分布廣泛，可透過胎盤進入胎兒，但難進入腦脊液；主要在肝臟代謝，膽汁排泄，
[臨床應用]
1、耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者。
2、其他G+球菌感染。炭疽、氣性壞疽、放線菌病、梅毒等
3、軍團菌病、彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎及結腸炎、白喉帶菌者的首選藥。
[不良反應] 少見。可出現胃腸反應，嚴重可引起偽膜性腸炎，靜注可發生血栓性靜脈炎。
乙酰螺旋霉素
抗菌譜和抗菌活性與紅霉素相似，臨床主要用于防治G+菌所致的呼吸道和軟組織感染，亦可用于軍團菌病、弓形體病的治療。
吉他霉素
抗菌譜與紅霉素相似，但抗菌活性不如紅霉素，臨床主要用于耐青霉素或紅霉素的G+菌感染，還可用于百日咳、白喉、猩紅熱、膽道感染及支原體肺炎等的治療。
麥迪霉素與麥白霉素
它們的抗菌譜與紅霉素相仿，但抗菌作用略差，主要作為紅霉素的替代品，用于敏感菌引起的呼吸道、皮膚和軟組織、膽道等部位的感染。米歐卡霉素為二乙酰麥迪霉素，口服吸收好，血藥濃度高，作用時間長，味不苦，適于兒童應用。
交沙霉素
抗菌譜、抗菌活性與紅霉素相似，對部分耐紅霉素的金葡菌仍有效。臨床用于支原體肺炎及敏感菌所引起的呼吸道感染、皮膚軟組織感染等的治療。
阿奇霉素
阿奇霉素抗菌譜與紅霉素相仿，對肺炎支原體的作用是大環內酯類中最強的，用于呼吸道感染的治療，也適用于沙眼衣原體和脲原體引起的泌尿道感染的治療。
羅紅霉素
羅紅霉素對G+和厭氧菌的作用與紅霉素相近，對肺炎支原體、衣原體有較強的作用，臨床適用于上、下呼吸道感染及皮膚軟組織感染治療，也可用作非淋球菌性尿道炎的治療。
克拉霉素
克拉霉素對G+、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體的作用是大環內酯類中最強者，對沙眼衣原體、肺炎支原體和流感桿菌、厭氧菌的作用亦強于紅霉素。主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系統感染及皮膚軟組織感染的治療。
第二節 林可霉素類抗生素
林可霉素與克林霉素具有相同的抗菌譜，但克林霉素抗菌作用更強，口服吸收好，且毒性較低，故臨床常用。
[抗菌作用]
一、抗菌譜
1、G+菌 如耐青霉素G金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌和白喉桿菌等。
2、厭氧菌包括脆弱擬桿菌。
3、人型支原體、沙眼衣原體、惡性瘧原蟲和弓形體。
二、抗菌機制：與核蛋白體50s亞基結合，抑制肽酰基轉移酶的活性，使肽鏈延伸受阻而抑制細菌蛋白質合成。
[體內過程] 口服吸收迅速完全，分布廣泛，骨組織中的藥物濃度尤其高，能透過胎盤，但不能透過正常血腦屏障，在肝臟代謝，主要經膽汁和糞便排泄。
[臨床應用]
1、用于對β-內酰胺類抗生素無效或對青霉素過敏的金葡菌感染，特別是由金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及關節感染。
2、各種厭氧菌或與需氧菌的混合感染。
第三節 多肽類抗生素
萬古霉素與去甲萬古霉素
[抗菌作用]
一、抗菌譜
1、G+菌 如對多種抗生素耐藥的金葡菌。
2、厭氧的難辨梭狀芽胞桿菌、炭疽桿菌、白喉桿菌等。
二、抗菌機制：與細菌細胞壁粘肽側鏈形成復合物，阻礙細菌細胞壁的合成。還可抑制胞漿中RNA合成。
[體內過程] 口服不吸收，肌注可引起組織壞死，故只宜靜脈注射，體內廣泛分布，能透過胎盤屏障，但不易透過血腦屏障，主要由腎臟排泄，故腎功不全者半衰期可延長至2-9天。
[臨床應用] 主要治療耐青霉素金葡菌引起的嚴重感染和對β-內酰胺類抗生素過敏者的嚴重感染及其他抗生素引起的偽膜性腸炎。
替考拉寧
其抗菌作用與萬古霉素相似，對金葡菌的作用還優于萬古霉素，臨床適用于耐β-內酰胺類抗生素的G+菌感染及對青霉素過敏者，還可以口服給藥治療偽膜性腸炎。
多粘菌素B和粘菌素
本類藥物對多種G-桿菌尤其是綠膿桿菌有強大的抗菌作用，它們能使細菌胞膜通透性增加，導致細菌死亡，由于毒性嚴重，現已少用，主要供局部用藥。但當各種G-桿菌感染時，若其他抗菌藥耐藥或療效不佳，仍可作為選用治療藥。
桿菌肽
桿菌肽對G+菌有強大的抗菌作用，對腦膜炎球菌、淋球菌等G-球菌、螺旋體、放線菌等亦具一定作用，它阻礙細胞壁的合成，對細菌細胞膜也有損傷作用，臨床可用于耐青霉素金葡菌所致的各種感染，但因全身用藥腎毒性嚴重，故目前臨床僅限于局部使用。