術后神志清楚，四肢活動正常。術后1 d，頭痛明顯緩解；術后2 d復查CT未見出血和缺血表現；術后3 d拔出鼻腔紗條，鼻腔無出血和腦脊液漏。再次向病人及家屬交代治療方案，可選擇再次手術切除殘余腫瘤、藥物治療或放射治療。病人和家屬拒絕進一步手術治療，給予口服溴隱亭片劑和甲狀腺素片劑。
術后7 d出院時復查垂體激素示泌乳素下降至160 ng/ml；雙眼視力恢復至眼前5 cm指數，雙側眼瞼可部分抬起，眼球活動沒有恢復。病檢結果證實垂體腺瘤合并出血。出院后3個月隨訪動眼神經功能完全恢復，視力恢復至術前水平。術后6個月復查頭顱MRI示殘余垂體瘤約1.3 cm，主要位于鞍內，鞍上視神經和視交叉結構清晰無受壓跡象，垂體炳居正中（圖1H~J）。泌乳素水平降至正常范圍，病人接受γ刀治療。14個月隨訪病人生活和工作能力良好，沒有因閉塞右側頸內動脈孤立動脈瘤出現新的神經系統癥狀。
圖1H~J.術后MRI，右側大腦及基底節區沒有缺血表現，殘余垂體瘤約1.3cm，主要位于鞍內，鞍上視神經和視交叉結構清晰無受壓跡象
2. 討論
完全包埋在垂體腺瘤內的動脈瘤非常少見，到目前為止僅有10多例動脈瘤包埋在垂體腺瘤內的報道，在這些病例報道里，僅有2例表現為動脈瘤破裂出血造成垂體卒中，僅有1例以鼻衄發病的包埋在垂體腺瘤內的動脈瘤破裂出血的報道，該病例在等待手術過程中動脈瘤再次破裂出血出現致命的鼻衄而死亡。
目前研究認為垂體腺瘤容易合并動脈瘤的機制有以下幾方面因素：垂體腺瘤膨脹性生長造成臨近的血管被拉長或擠壓擴張；腫瘤細胞直接侵潤和侵蝕動脈壁造成局部薄弱；神經內分泌因素，生長激素腺瘤分泌的生長激素導致高血壓和糖尿病，引起全身動脈粥樣硬化和動脈壁變性，這可能是生長激素腺瘤容易合并動脈瘤的原因；腫瘤生長增加了供應腫瘤血管的張力和血流動力學改變。
目前，垂體腺瘤并發動脈瘤的診斷似乎不難，每例疑似垂體腺瘤的病人，術前都會常規行頭部MRI檢查，然而仍有漏診的可能，因為MRI準確率并不是100%。Teng等報道如果MRI發現“流空”信號則可以肯定動脈瘤的存在，然而“流空”信號在T1序列、T1 增強序列、T2 序列上靈敏度分別是88%、22%和88%。而且，Olsen等發現80%的大動脈瘤瘤腔內有血栓，而血栓和血凝塊MRI信號變化很大，因此術前漏診還是有可能的。如果包埋在垂體腺瘤內的動脈瘤漏診，術中會出現致命的大出血。
本文病例術前MRI沒有發現流空信號，但在垂體腺瘤右前方發現0.8 cm異常信號，為排除合并動脈瘤特意安排的術前MRA也沒有發現動脈瘤，造成術中動脈瘤再次破裂出血，用速即紗和明膠海綿壓迫后出血停止，否則病人可能因大出血死亡。這證明MRA診斷動脈瘤也存在假陰性的可能。垂體腺瘤合并動脈瘤的治療要充分考慮病人的臨床表現、垂體腺瘤的類型、腫瘤和動脈瘤的部位、大小和形狀，再審慎選擇治療方案。
本文病例鼻衄和垂體卒中是瘤內動脈瘤破裂所致，瘤內包括鞍區和海綿竇內的壓力很高，所以視力下降迅速；經鼻部分減壓后立即行頸內動脈閉塞和動脈瘤的孤立術，腫瘤和海綿竇內的壓力明顯下降，可能是顱神經功能很快恢復的原因。總之，垂體腺瘤術前評估要充分重視，對鼻衄和垂體卒中發病的垂體腺瘤，術前一定要做血管造影檢查排除合并動脈瘤，以免術中出現致命的大出血。