國家出目錄用意不在“貼標簽”

　　 每次有關輔助用藥的政策出臺，都會引起各界的極大關注和討論。2018年年底，作為國家層面關于輔助用藥的第一個專項文件，國家衛生健康委《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》一發布，很多人就懷揣著復雜的心情等待國家版輔助用藥目錄的問世。輔助用藥為何如此牽動各方神經？該如何認識未來的輔助用藥臨床管理？

　　在不久前舉辦的一次座談會上，來自高校、行業學會、醫療機構的專家學者，沒有一位對開展輔助用藥臨床應用管理表達反對意見；“有些藥品必須要管一管了”，這句話已經成為行業內普遍達成的共識。

　　已經“非管不可”

　　全國合理用藥監測網辦公室主任胡茵介紹，按照世界衛生組織一系列合理用藥的基本分析法與原則，全國合理用藥監測網近年來一直對全國近1500家樣本醫院的用藥情況進行監測與分析。

　　在西藥領域，全國合理用藥監測網篩選了涉及6個疾病系統的36個需要監測與評估的輔助性藥品，開展了幾年的連續監測。結果顯示，神經系統藥物8個監測品種，以本系統3.24%的用藥品種占比，占據本系統全部用藥金額的27.49%；心血管系統藥物4個監測品種，以1.89%的品種占比占據全部用藥金額的15.6%；這種趨勢在其他4個疾病系統同樣表現明顯。雖然通過近年來各地的管控，這些藥品的用藥金額增長率已呈下降趨勢，但仍然占用了大量醫療費用，消耗了巨大的衛生資源；僅2018年1月~10月，這36個品種在樣本醫院的用藥金額就超過240億元。

　　在中成藥領域，2017年，臨床用藥金額排序前100位藥品，以占總產品數量2.16%的占比，占據了58.25%的用藥金額；排序前20位藥品在樣本醫院的用藥金額接近190億元，其中有18種為中藥注射液。

　　安徽省以有助于增加主要治療藥物作用，或在疾病常規治療基礎上有助于疾病或功能紊亂預防和治療的藥物為標準，確定了10大類63種輔助用藥作為重點管理對象。該省臨床路徑管理質控中心專家周勤表示，以國家醫改文件要求為依據，以臨床病歷督查發現的事實和大數據分析為基礎，安徽省得出的結論是，濫用輔助藥物現象普遍存在于各級醫院，已經到了非管不可的地步。

　　舉一個實例，或許可以從一個側面反映出臨床過度使用輔助用藥的嚴重程度。2016年在某省級三甲醫院抽取的一份病歷顯示，一位診斷為胃癌待排、慢性萎縮性胃炎的患者，住院期間共使用了9種輔助用藥，輔助用藥24天就花費近2.2萬元。

　　作用不難界定

　　專家梳理發現，強調對輔助用藥的管理控制，已經不是新鮮事。

　　2015年2月，國務院辦公廳印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》提出，要建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品。2016年11月，國務院辦公廳《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》進一步明確，加強合理用藥和不良反應監測，對價格高、用量大、非治療輔助性等藥品建立重點監控目錄，開展跟蹤監控、超常預警。

　　2018年12月，國家衛生健康委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，要求加強輔助用藥遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、監測、評價等各環節的全程管理；根據全國和各地域的疾病譜、流行病學、疾病治療原則與指南等，制定國家、省級及各醫療機構輔助用藥目錄；建立完善輔助用藥監測評價和超常預警制度，通過考核規范醫療行為，提升輔助用藥的科學管理水平。（下轉第2版）（上接第1版）

　　不可否認的一點是，輔助用藥并沒有明確的學術定義。有專家建議，盡快為輔助用藥明確定義，一種藥品被定性為輔助用藥，就不應因為臨床用量和使用金額的多少發生變化而改變。按照目前的政策用意，可借鑒各地已有的實踐和探索，以既符合管理需求又能夠反映實際情況的“重點監控品種”來命名政策。

　　但也有專家表示，同一種藥品用于治療不同的疾病，可能會出現治療藥物和輔助用藥兩種身份；輔助用藥并不是一個絕對概念，已經有了業內“約定俗成”的含義。醫院里確實有不少各科室都在使用的“萬金油”，這些缺乏確切的循證醫學證據、未納入相關疾病診療指南的非治療性藥品，使用量和使用金額往往會跑到治療性藥品的前面，這種情況肯定是不合理的。雖然在概念上難以嚴格劃分，但在具體臨床診療中，一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定，是否存在過度使用也不難發現。

　　促進合理用藥才是政策本意

　　國家衛生健康委醫政醫管局副局長焦雅輝表示，多個醫改文件中已明確提出做好輔助用藥臨床應用管理的要求，各地也開展了大量不同形式的實踐探索。此次國家衛生健康部門落實相關文件要求，制定輔助用藥目錄、加強臨床應用管理，同衛生健康行業進行了充分的溝通交流，總體上得到了廣泛理解和支持。

　　“國家制定目錄，并不是為了給哪家企業或哪個藥品打上‘輔助用藥’的標簽，更不是為了絕對禁止這些藥品的臨床使用。”焦雅輝說，輔助用藥的不合理使用甚至濫用，無謂消耗了大量醫療衛生費用，是普遍存在的不爭事實；開展這項工作的目的就是為了切實促進相關藥品的合理使用，把臨床用藥中的水分擠出去，降低人民群眾的醫藥費用負擔，同時為未來更多體現醫生勞務價值的醫療服務價格調整騰出空間。

　　“目錄的名稱是否叫‘輔助用藥’，并不是這項政策的核心問題，政策的根本目的是從安全、有效、經濟等維度，促進臨床合理用藥。” 國家衛生健康委醫政醫管局醫療管理處副處長張文寶表示，將在安全性、有效性方面存在問題的藥品作為政策目標自不必多說，從政策高度關注的經濟性角度，按照臨床使用金額排序同樣無可厚非，“各地、各醫療機構上報藥品通用名品種數量非常集中，這也說明來自臨床的判斷高度一致”。輔助用藥臨床應用管理是一項系統性工作，未來將注重發揮臨床藥師的專業作用，制訂相關藥品的合理用藥指南和規范，并據此開展各層級績效考核等。

　　焦雅輝表示，合理用藥將成為今年啟動的公立醫院績效考核的重要內容，輔助用藥臨床應用管理是其中一項重要指標。“開展這項工作首先要有明確的監控范圍，摸清相關藥品在醫療收入結構中的占比情況，繼而通過促進合理用藥的各項措施對不合理部分加以管控。”

　　焦雅輝特別指出，國家制定輔助用藥目錄，并不代表所有醫療機構只需關注國家目錄中的藥品，而是要落實主體責任，根據不同的臨床用藥目錄等實際情況，制訂本機構的重點監控目錄；發揮臨床藥師、第三方評價、政府監管等多方合力，共同促進輔助用藥的臨床合理使用。