嗜鉻細胞瘤是一種神經內分泌腫瘤，手術風險大，圍手術期血流動力學變化劇烈，易發生高血壓危象、惡性心律失常、急性循環衰竭等，致死率較高。本院收治1例嗜鉻細胞瘤患者在全身麻醉（全麻）手術中出現心搏驟停，現報道如下。
1.臨床資料
患者，女，63歲。因“體檢發現腹膜后占位1個月余”于2019年10月7日在本院泌尿外科住院治療。患者于入院1個月前出現盜汗伴血壓偏高，血壓最高達165/105mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。
口服厄貝沙坦、絡活喜后血壓控制一般。患者述左側腰部隱痛，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等，排尿終末尿道口少許燒灼感，無發熱、惡心、嘔吐等。起病以來精神、食欲可，睡眠及大、小便正常，體重、體力未見明顯變化。外院CT檢查發現左側腎上腺區結節影，可見強化，考慮嗜鉻細胞瘤可能性大。為求進一步診治，本院門診以腹膜后占位收入院。
入院時查體：體溫36.6℃，脈搏79次/分，呼吸19次/分，血壓127/90mm Hg，身高167cm，體重60kg。神志清楚，心音、心律均未見明顯異常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，觸診未見明顯異常，肝、脾肋下均未觸及，腎臟未觸及。血常規：紅細胞計數5.21×1012 L-1，血紅蛋白137g/L。肝、腎功能：總膽紅素23.0μmol/L，γ-谷氨酰轉肽酶38U/L。空腹血糖6.39mmol/L，三酰甘油3.32mmol/L。凝血功能正常，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及梅毒標志物檢查為陰性，心肌酶正常。
血皮質醇上午0：00、8：00，下午4：00時正常，尿皮質醇正常。尿香草基杏仁酸157.62μmol/24h，血兒茶酚胺4.03nmol/L，血腎上腺素、去甲腎上腺素均正常，腎素-血管緊張素-醛固酮（立臥位）水平正常。胸片檢查正常。心電圖：竇性心律，T波改變。肺通氣功能大致正常，心臟彩色多普勒超聲：符合高血壓心臟聲像圖改變，左心室舒張功能減退，射血分數為68%。
上腹部CT檢查：腹膜后左腎上腺區團塊影，與左腎上腺外肢關系密切，考慮為腫瘤性病變，嗜鉻細胞瘤可能性大，建議進行核磁共振檢查，肝頂部多發鈣化灶或肝內膽管結石，肝多發囊腫，小副脾。核磁共振檢查結果：左腎上腺外肢腫瘤，多考慮為嗜鉻細胞瘤，肝囊腫。綜合病史及相關檢查，診斷考慮：（1）腹膜后占位：嗜鉻細胞瘤；（2）肝囊腫；（3）高血壓3級高危。
于2019年10月17日行腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術。患者入手術室后給予常規吸氧、心電監護，準備麻醉機、全麻氣管插管設備、搶救藥等，開放靜脈通道。患者入手術室后生命體征為血壓160/100mm Hg，心率80次/分，氧飽和度100%。在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，全麻誘導藥物采用依托咪酯18mg、舒芬太尼40μg、阿曲庫銨40mg靜脈推注，麻醉誘導順利后置入7.0號氣管導管，給予機械通氣。
患者改右側臥位，行腔鏡下腎上腺腫瘤切除術。手術操作觸及瘤體時患者血壓驟升為230/120mm Hg，立即給予酚妥拉明0.2mg靜脈推注，血壓下降至120/60mm Hg。動脈血氣分析：pH 7.324，動脈血二氧化碳分壓40.4mm Hg，動脈血氧分壓195mm Hg，血紅蛋白12.1g/L，鉀離子3.2mmol/L，碳酸氫鹽20.5mmol/L。手術繼續，當再次觸及瘤體時患者血壓急劇上升為235/130mm Hg，心電圖檢查提示心室顫動，立即要求術者停止手術，患者改仰臥位，行心肺復蘇。
開放第2條靜脈通道，給予腎上腺素0.5mg、利多卡因60mg靜脈推注，胸外按壓，備除顫儀。床旁行心臟、下腔靜脈超聲檢查，胸外按壓2min后心電圖檢查提示恢復竇性心律，給予冰帽降溫，行頸內靜脈穿刺并測壓，給予補液、激素等對癥支持治療，根據患者生命體征用調節泵輸注血管活性藥物——多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素等；外科醫生與患者的家屬溝通，告知患者的家屬繼續手術風險極大，可能再次出現心搏驟停且復蘇失敗等情況，患者的家屬知情同意后繼續手術，外科醫生術中謹慎操作，再次進行動脈血氣分析：pH7.330，動脈血二氧化碳分壓43.5mm Hg，動脈血氧分壓186mm Hg，血紅蛋白10.8g/L，鉀離子3.5mmol/L，碳酸氫鹽21.9mmol/L。術中嚴密監測患者生命體征，隨時調節心血管活性藥物，后續手術過程順利。手術時間337min，給予膠體1 000mL，晶體2 500mL，尿量2 400mL，失血量300mL，術畢帶氣管導管送重癥監護病房。術后隨訪，患者在重癥監護病房第2天拔除氣管導管，未出現嚴重并發癥。
2.討論
嗜鉻細胞瘤是一種分泌兒茶酚胺的神經內分泌腫瘤，瘤體多釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，臨床表現取決于釋放兒茶酚胺的種類、釋放量、釋放模式及個體對兒茶酚胺的敏感性。臨床多表現為陣發性高血壓伴“頭痛、心悸、多汗”三聯征，還包括面色潮紅、體重減輕、疲乏、高血糖等。目前，國際推薦的診斷指標為兒茶酚胺代謝產物包括血漿游離甲氧基腎上腺素和去甲氧基腎上腺素，靈敏度為97% ~99%；其他診斷指標包括影像學表現、病理診斷、基因診斷等。
治療以手術切除病變瘤體為主。嗜鉻細胞瘤手術前充分準備和控制病情是手術和麻醉成功的關鍵，術前通常使用α受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等將收縮壓控制在150 mm Hg以下，心率控制在100 次/分以下。圍手術期血流動力學波動是麻醉管理的難點，合理的圍手術期血流動力學監測是確保圍手術期安全的重要環節，有創動脈測壓是必需的，必要時使用經食道超聲心動圖、脈搏指示劑連續心排量監測等。可能引起術中血流動力學不穩定的因素包括術前血漿去甲腎上腺素水平和瘤體直徑大小等；術中血壓驟升主要發生在麻醉誘導、體位改變、手術切皮、氣腹、探查腫瘤時等。
麻醉過程中要維持足夠的麻醉深度，抑制機體的應激反應，當出現血壓驟升時可選用α受體阻滯劑——酚妥拉明、烏拉地爾，β受體阻滯劑———艾司洛爾，血管擴張藥——硝酸甘油、硝普鈉等。術中血壓驟降主要發生在瘤體切除術后，麻醉醫生需密切關注手術進程，切除瘤體前充分補液，出現血壓驟降時可用α受體激動劑——甲氧明、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等維持血流動力學穩定。
本例患者心搏驟停發生在剝除瘤體過程中，多為瘤體釋放兒茶酚胺入血后，造成血管強烈收縮，血壓急劇升高，外周循環阻力驟升，導致心臟后負荷急劇加重，而出現心搏驟停。從本例患者中汲取的教訓：
（1）對嗜鉻細胞瘤圍手術期管理認識不足，應該在麻醉誘導前行橈動脈穿刺、中心靜脈穿刺，準備好泵注的心血管活性藥物如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺等，并直接將需泵注的心血管活性藥物連接在中心靜脈導管上，以備隨時泵注。
（2）加強圍手術期對血流動力學的監測及管理，如行有創動脈壓監測、血氣分析、床旁超聲評估容量及心功能，必要時監測心排量及心指數等。值得慶幸的是，本例患者在出現心搏驟停后復蘇及時，且復蘇成功，給予及時啟動心肺復蘇、胸外按壓、合理使用腎上腺素和心血管活性藥物、冰帽腦保護、床旁超聲快速評估等，最終搶救成功。
綜上所述，嗜鉻細胞瘤圍手術期血流動力學劇變仍是臨床麻醉醫生面臨的挑戰，通過術前評估制訂合理的麻醉方案、術中監測尤其是對血流動力學的嚴密監控及合理處理，避免血壓驟升、驟降的劇烈波動，術后進行有效的循環支持。麻醉管理做到精細化、個體化，才能確保患者圍手術期安全。