1 病例簡介
病例 1，女， 40 歲，因“停經 24+4 周，陰道流水 10h”于 2012 年 9 月 27 日收入院。入院 10h 前患者出現陰道流水， 偶有腹痛。患者既往體健， G3P2L2A0。15 年前經陰分娩一 男嬰，患有腦癱;4 年前剖宮產娩出一女嬰，體健。無雙胎家 族史，本次妊娠為自然受孕。入院查體:腹膨隆，偶可捫及宮 縮。專科檢查:陰道外口見較多清亮液體流出， pH 試紙變藍 色;宮頸容受 10%，宮口容指，胎膜已破。超聲示雙胎，均為 臀位，兩胎兒間見有羊膜隔，無胎盤剝離征象;F1 羊水過少， F2 羊水正常。應患者及家屬要求繼續保胎，囑患者臥床休 息、抬高床尾，并給予抑制宮縮、預防感染治療。1 天后(孕 24+5周)，靜脈滴注硫酸鎂、安寶過程中出現宮縮不可抑制、 宮口開大 6cm。患者及家屬放棄保胎，當日以臀位娩出一死 男嬰，體重 850g。胎兒(F1)娩出后，患者陰道流血較多，量 約 400ml， 20min 后出血逐漸減少。超聲示:F1 胎盤位于子宮 后壁，位置偏低;F2 頭位，胎兒存活，胎心正常，胎盤位于子 宮前壁，無明顯剝離跡象。宮縮逐漸緩解。陰道檢查:宮口 開大 4cm， F2 先露頭浮，胎膜完整。向患者及家屬充分講明 利弊，應其要求繼續保胎。于宮頸外口結扎臍帶，給予抑制 宮縮、抗生素預防感染等治療。11 天后，患者停經 26+2周，自 覺臍帶脫出陰道口外，并有陰道少量血性分泌物，無陰道流 水。無宮縮。F2 胎心正常。超聲示:F1 胎盤下緣達宮頸內 口， F2 胎盤無剝離征象， F2 胎心正常。遂充分消毒外陰，剪 斷外露臍帶，靠近宮頸外口水平結扎，繼續保胎治療。F1 分 娩 25 天后，患者停經 28+5周，出現不規律宮縮，自然破膜，羊 水淡紅色。內診示:宮口開全，頭先露， S+2。當日經陰分娩 一男嬰(F2)，體重 1450g， Apgar 評分 9-10 分，轉至新生兒科。 治療 39 天后好轉出院。截至投稿日期， F2 新生兒 4 歲 10 個 月，診斷為輕度自閉癥，康復治療 1 年明顯好轉。患者保胎 期間根據血常規、 C 反應蛋白、宮頸分泌物培養+藥敏結果， 間斷應用頭孢美唑、甲硝唑、羅氏芬、阿奇霉素、替硝唑、亞胺 培南西斯他丁防治感染。應用硫酸鎂、安寶保胎治療。
病例 2， 32 歲，因“停經 20+4 周，下腹墜痛 1 天”于 2014 年 4 月 20 日收入院。入院前 1 天出現下腹墜痛，夜間加重， 陰道黏液樣分泌物多。遂于當地醫院就診，內診示羊膜囊凸 出，遂急診來我院。患者既往體健， G2P0L0A1，既往有自然流 產史，具體不詳。根據早孕期超聲判斷為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。入院查體:腹膨隆，未捫及明顯宮縮。專科檢查:陰道 大量黏液狀分泌物，羊膜囊凸出于陰道，宮口擴張，因羊膜囊 張力較大未捫及宮頸邊緣。急診超聲示:胎兒符合孕周;孕 婦宮頸內、外口開放，內口寬約 2．2cm，宮頸管長約 4．4cm;胎 兒(F1)羊膜囊向宮頸外口凸出，凸出長度約 8．7cm。患者及 家屬堅持保胎，囑臥床休息、抬高床尾，并給予硫酸鎂、安寶 靜脈滴注保胎。1 天后出現宮縮不可抑制，娩出一死嬰，體重 280g，性別不清。胎兒(F1)娩出后宮縮緩解，宮口回縮。超 聲示:胎盤位于子宮前壁及后壁，未剝離;胎兒(F2)胎心正 常。向患者及家屬充分講明利弊，應其要求繼續保胎。遂于 宮頸口斷臍結扎，予抗生素預防感染、抑制宮縮治療。胎兒 (F1)分娩 38 天后，患者停經 26+1周，自訴有輕度下腹脹痛。 查體:腹膨隆，未捫及明顯宮縮。專科檢查:臀位，宮頸管消 退，宮口開大 5cm，羊膜囊外凸，可觸及胎兒肢體。向患者及 家屬交代病情，其仍希望繼續保胎。遂抬高床尾，繼續應用 安寶、抗生素，地塞米松促胎肺成熟治療。F1 分娩 40 天后， 患者停經 26+3周，以臀位娩出一男嬰，體重 850g， Apgar 評分 4-7 分。患者及家屬放棄搶救，新生兒夭折。胎兒娩出后檢 查胎盤為 2 個，其一顏色晦暗;兩胎盤均無異味。患者保胎 期間監測感染指標、凝血功能、宮縮、產科超聲等情況，根據 血常規、 C 反應蛋白結果間斷應用抗生素，曾應用頭孢替安、 阿莫西林克拉維酸防治感染。應用硫酸鎂、安寶保胎治療。
病例 3， 27 歲，因“停經 24+5周，不規律腹痛 1 天，陰道流 水 8h”于 2017 年 4 月 9 日收入院。患者 1 天前出現不規律 腹痛，于當地醫院保胎治療，腹痛緩解。8h 前出現陰道流水， 考慮胎膜早破，轉入我院。患者既往體健， G4P0L0A3， 2 次早 孕人工流產史， 1 次生化妊娠史，本次系婚后未避孕未孕 2 年、經促排卵治療后妊娠。根據早孕期超聲判斷為雙絨毛膜 雙羊膜囊雙胎。入院查體:腹膨隆，偶有宮縮。專科檢查:陰 道外口見清亮液體流出， pH 試紙變藍色;宮口未開。急診超 聲示胎兒大小符合孕周，孕婦宮頸管長 3．1cm，宮口未見明顯 擴張。入院后給予硫酸鎂保胎、氟氯西林預防感染、地塞米 松促胎肺成熟等治療。保胎 7 天后(孕 25+5周)靜滴安寶過 程中出現宮縮不可抑制，宮口開全，娩出一男活嬰(F1)，體重 850g， Apgar 評分 4-3-5 分，轉至新生兒科。4h 后放棄搶救， 新生兒(F1)夭折。第一胎新生兒(F1)分娩后宮縮緩解，宮 口逐漸閉合。超聲示:F1 及 F2 胎盤均未剝離，胎兒(F2)胎心正常。向患者及家屬充分講明利弊繼續保胎。遂自宮頸 口結扎臍帶，并給予抑制宮縮、預防感染治療。保胎期間(1) 監測感染指標，如體溫、血常規、 C 反應蛋白等，根據血常規、 C 反應蛋白結果間斷應用抗生素，曾應用頭孢哌酮舒巴坦、 美羅培南、阿奇霉素防治感染。(2)觀察宮縮情況，應用硫酸 鎂、安寶保胎。(3)監測胎心，定期復查產科超聲(表 1)。胎 兒生長符合孕周。保胎期間患者無陰道流血、流水。F1 娩 出后 59 天，患者于停經 34+1周睡眠時出現陰道流血，逐漸增 多，超過月經量，伴不規律腹痛。查體:捫及不規律宮縮。因超聲提示 F1 胎盤位置低未行陰道檢查。床旁超聲提示 F2 胎兒橫位， F1 胎盤覆蓋宮頸內口。遂急癥行剖宮產術。術 中見:F1 胎盤堵塞于下段，完全覆蓋宮頸內口。術中娩一男 嬰，體重 2200g， Apgar 評分 4-5-7 分，轉至新生兒科。患者自 F1 分娩 20 天后至 F2 分娩前期間監測血象及 C 反應蛋白、 凝血等指標均在正常范圍;F2 娩出后檢查胎盤為 2 個， F1 胎 盤顏色晦暗， F2 胎盤臍帶帆狀附著，胎盤呈輪狀。兩胎盤均 無異味。未送病理。2 周后新生兒出院，新生兒 2+ 月復查， 生長發育正常。
2 討 論
雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中一胎流產或早產后(妊娠 24～30 周)，將另一胎兒保留在子宮內維持妊娠數天至數周 后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎兒的生存機會。最長延 遲分娩間隔 153 天。自 20 世紀 90 年代至今，雙胎及多胎延 遲分娩的嘗試逐漸增多，但指征尚未明確，且處理細節無統 一標準。一般情況下，雙胎之一分娩后，若第二胎胎膜完整， 無繼續分娩征兆，無感染、胎盤早剝、胎兒窘迫征兆，可考慮 延遲分娩。多數學者認為，雙絨毛膜雙胎可嘗試延遲分娩; 單絨毛膜雙胎則不適宜，如第一個胎兒娩出后延遲分娩，第 二個胎兒可能因胎盤低灌注而遺留嚴重神經損傷。但也有 單絨雙羊延遲分娩成功的報道。因結扎臍帶后不再有雙胎 輸血可能，故考慮單絨毛膜患者也可嘗試延遲分娩，但單絨 毛膜雙胎感染的風險增加。雙胎之一娩出后是否需行宮頸 環扎尚有爭議。有學者提出，如一胎分娩后宮頸處于擴張狀 態，可推薦宮頸環扎術。延遲分娩后剩余胎兒的存活率差異 很大，為 50%～90%。有研究認為，第一胎在 20～29 周分娩的 雙胎，延長分娩的第二胎結局改善。目前尚無指南或共識明確劃分新生兒可存活的孕周，因此何孕周可推薦延遲分娩亦 無確切結論。延遲分娩的母兒并發癥主要有母體絨毛膜羊 膜炎、產后出血、胎盤早剝、凝血功能異常甚至 DIC。新生兒 小于孕齡發生率增高。小樣本研究發現，延遲分娩的新生兒 的圍產期死亡率高達 61%，但與同孕齡出生新生兒相比，延 遲分娩不增加新生兒并發癥發生率。雙胎妊娠延遲分娩的 常見并發癥均與感染密不可分。目前尚無文獻證明預防性 應用抗生素的有效性。一般認為，無菌狀態下高位結扎臍 帶;避免不必要的陰道及直腸檢查;密切監測患者體溫、血常 規、 C 反應蛋白、凝血功能等指標;適時行白帶常規、陰道及宮 頸分泌物檢查尤為重要。綜上所述，雙胎延遲分娩增加尚未 娩出的第二胎兒的生存機會，但目前尚無明確可推薦的孕周 界限及標準處理流程，仍需根據醫療機構及患者個體情況而 定。單絨毛膜雙胎不是延遲分娩絕對禁忌，但需考慮其感染 等風險增加。宮頸環扎術是否能獲益尚有爭議，因此應根據 具體情況實施。