臨床資料
患者，女性，30歲，因間斷胸悶、氣促1年，頭痛3天而入院。
現病史：患者3天前受涼后出現頭痛，以額、頂部為主，呈持續性，難以忍受，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，左眼有異物感，就診XX市眼科醫院，行異物取出術，術后出現左眼充血腫脹，伴有畏光、流淚，無發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛不適，門診以“系統性紅斑狼瘡 頭痛原因待查”收入院，自發病以來，患者精神欠佳，2天未進食，睡眠差，大便2天未解，小便正常，近期體重無明顯變化。
既往史：系統性紅斑狼瘡1年，現口服甲潑尼龍10mg/d，嗎替麥考酚酯分散片1.0g/d，羥氯喹，雙嘧達莫，碳酸鈣維生素D3，骨化三醇膠囊，泮托拉唑腸溶膠囊治療。甲減1年史，予左甲狀腺素片50ug/d治療。否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認結核病史，否認外傷、輸血史。對青霉素過敏，表現為皮疹，對克林霉素過敏，表現為過敏性休克，否認食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：吸煙史20余年，約10支/日，已戒1年，無飲酒嗜好，否認冶游史、性病史。
體查：體溫：36.5℃；脈搏：71次/分；呼吸：19次/分；血壓：123/95mmHg。急性病容，表情痛苦，輪椅推入病房，查體合作，咽喉部充血，扁桃體無腫大，左眼結膜充血腫脹明顯，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率71次/分，心律齊，無雜音，無額外心音。腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝臟劍突下未及，肋下未及，脾臟肋下未及，腎臟未及。肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性。生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。病理征陰性。
輔助檢查：（我院 2019年1月）免疫全套陰性，降鈣素原、凝血常規、尿蛋白/GCR比值、尿蛋白定量、C-反應蛋白、甲功三項、輸血前傳染病檢測陰性。血常規（全血）：中性粒細胞絕對值:6.80×10^9/L；淋巴細胞絕對值:0.83×10^9/L；中性粒細胞百分比:83.80%；淋巴細胞百分比:10.20%；余正常。血糖（空腹）+血清離子檢測+肝功能+心肌酶+腎功能+E4A：總蛋白:62.0g/L；球蛋白:19.0g/L；空腹血糖:7.84mmol/L；鉀:3.30mmol/L；磷:0.85mmol/L；余均未見明顯異常。尿沉渣鏡檢+尿常規：隱血:+-；余陰性。尿蛋白定性+尿沉渣分析：紅細胞:144.20/ul；余均正常。狼瘡全套：抗核抗體測定:陽性（核顆粒型1:320）；抗雙鏈DNA抗體測定:陰性。頭顱+肺部CT：1.顱腦CT平掃未見明顯異常。2.右上肺尖段小肺大皰。心臟彩超：二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流。心電圖：竇性心律；正常心電圖。
初步診斷：
1.頭痛：顱內感染?,顱內出血(非創傷性)?,狼瘡性腦病?
2.系統性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎
3.感染?(左眼)
4.甲狀腺功能減退癥
治療：入院后予甲潑尼龍片（8mg/天）抗炎、頭孢西丁（2g Q8h）+左氧氟沙星（0.6g Qd）抗感染、羥氯喹調節免疫、泮托拉唑鈉抑制胃酸分泌、碳酸鈣維生素D3片補鈣等治療。
入院當天患者頭痛難以忍受，請神經內科會診，建議：1.完善頭部MR+MRA+MRV+增強進一步明確檢查。頭顱MRI（1-23）：1.腦內多發病灶：符合狼瘡性腦病改變。2.顱腦MRA未見明顯異常。3.顱腦MRV未見明顯異常。
患者左眼充血明顯，請眼科會診，自行閱片頭顱CT見：雙眼球突出。初步診斷：1.眶蜂窩織炎（左眼）？2.甲狀腺相關眼病（左眼）？3.屈光不正（雙眼）4.角膜異物剔除術后（左眼），建議：1.已使用全身抗生素及激素，完善眼眶CT平掃+三維成像。2.完善TRAB。眼部三維CT成像：雙側眼球外突，請結合臨床。TRAB正常。
患者左眼感染診斷明確，但頭痛原因不明，頭顱MRI回報提示狼瘡性腦病改變，根據SLEDAI評分，患者無精神異常、皮疹、紅斑、脫發，住院期間免疫全套陰性，尿蛋白/GCR比值、尿蛋白定量均未見明顯異常，暫不考慮系統性紅斑狼瘡活動。頭痛顱內內感染的可能性最大，繼續目前抗感染治療，眼部充血可改善，但惡心嘔吐、頭痛改善不明顯。
住院第4天患者鼻尖部和左上眼瞼出現多枚水泡，觸痛明顯，診斷考慮皰疹">帶狀皰疹，請神經內科繼續會診，診斷：頭痛查因：帶狀皰疹神經痛可能；請皮膚科會診給予膦甲酸鈉抗病毒，加巴噴丁膠囊改善神經痛，請眼科會診予普拉洛芬滴眼液抗炎，更昔洛韋眼用凝膠抗病毒治療對癥支持治療，甲潑尼龍片改為20mg/d，患者頭痛、惡心嘔吐、左眼充血腫脹均改善明顯。
圖1 A 治療前 B 治療后。
討論
帶狀皰疹是由潛伏在神經組織內的水痘-帶狀皰疹病毒激活產生的感染性疾病，常表現為成簇水泡聚集和神經痛，多出現在年齡較大、免疫抑制或抵抗力低下的人群，常有一定前驅癥狀表現如局部皮膚感覺過敏、灼熱或神經痛，部分病人還可有發熱、食欲不振、乏力等全身癥狀。易侵犯肋間神經、顱神經，顱神經以三叉神經、面神經和聽神經為主。三叉神經中以眼支最常累及，該患者為長期免疫抑制劑使用者，有眼部手術史，左眼腫脹明顯，行抗菌治療后眼部充血可改善，但惡心嘔吐、頭痛未見減輕，考慮細菌合并其他病原體感染，隨后鼻側和上眼瞼出現多枚水泡，考慮重疊VZV病毒感染，皰疹分布部位不典型，有頭痛/乏力等前驅癥狀，前期診斷困難。因此，對于長期免疫抑制劑使用者，若局部出現感覺過敏，觸痛陽性，一定要考慮重疊VZV病毒感染可能。