當走行于胎膜上、無臍帶或胎盤保護的胎兒血管 位于胎先露下方，達子宮下段或跨越宮頸內口時稱為 前置血管( vasa previa) 。前置血管破裂可導致胎兒急 性失血及死亡。因此產前明確診斷、適時終止妊娠對 改善圍產兒結局至關重要。本文對 25 例前置血管孕 婦的臨床資料進行分析，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1. 1 資料來源 選擇 2011 年 1 月至 2017 年 8 月北 京大學第三醫院收治的前置血管患者共25 例，占同期分娩產婦總數的 0. 8‰。患者年齡 24 ～ 44 歲，平均 32. 9±4. 9 歲。通過孕期超聲和分娩時胎盤檢查明確 前置血管的診斷。
1. 2 診斷標準 前置血管的超聲特點［1］:宮頸內口上 方可見條管狀血管回聲，缺乏臍帶螺旋，沿宮頸內口或 接近宮頸內口的胎膜下走行，位置固定，脈沖多普勒顯 示血管搏動與胎心率一致。見圖 1。分娩時胎盤檢查: 胎兒血管走行于胎膜內，無臍帶華通膠和胎盤組織的保 護，血管位于子宮下段或跨越宮頸內口。見圖2、 3。
1. 3 觀察指標 收集 25 例前置血管患者的病例資 料，回顧性分析其臨床特點、孕期處理和圍產兒結局。 觀察指標包括: 年齡、孕產次、受孕方式、妊娠合并癥 及并發癥、孕期超聲檢查、分娩孕周、分娩方式、手術 指征、胎盤、臍帶描述及圍產兒結局等。 1. 4 統計學方法 應用 SPSS 19. 0 軟件進行統計學 處理，計量資料采用均數±標準差表示。妊娠孕周以 周數+小數位表示，小數位乘以 7 為妊娠天數。
2 結 果
2. 1 臨床情況 初產婦15 例( 60. 0%) ，經產婦10 例 ( 40. 0%) ;自然受孕 20 例( 80. 0%) ，體外受精-胚胎移 植( IVF-ET) 受孕 5 例( 20. 0%) ;單胎 22 例( 88. 0%) ， 雙胎 3 例( 12. 0%) 。孕期超聲診斷并經分娩時確診 15 例( 60. 0%) ，其中 11 例于孕 21～22 周診斷， 4 例于 孕 30 ～ 31 周診斷。孕期超聲未提示，但分娩時診斷 10 例 ( 40. 0%) 。25 例患者中，帆狀胎盤 21 例 ( 84. 0%) ，副胎盤 4 例( 16. 0%) 。孕期超聲提示胎盤 低置狀態或前置胎盤12 例( 48. 0%) 。
2. 2 孕期監測及處理 2. 2. 1 孕期超聲診斷前置血管的 15 例患者中，僅 1例孕期少量陰道流血，余 14 例均無明顯癥狀。孕期 一經診斷為前置血管即進行嚴密監測， 14 例患者于孕 28～34 周入院給予地塞米松促胎肺成熟， 15 例中 13 例因前置血管計劃剖宮產分娩， 7 例早產，分娩孕周 34. 4～36. 3 周， 5 例期待至37. 1～37. 9 周， 1 例孕39. 6 周分娩;1 例孕 34. 8 周因雙胎妊娠并發重度子癇前期 行剖宮產分娩;另有 1 例孕 30. 4 周因雙胎妊娠，胎膜 早破 4 小時，未完成足量地塞米松促胎肺成熟，即因 前置血管行急診剖宮產分娩。 2. 2. 2 孕期超聲未診斷但產時診斷前置血管 10 例 患者中， 4 例因瘢痕子宮、 1 例因骨盆狹窄擇期剖宮產 分娩，分娩孕周38. 3～40. 0 周;1 例孕37. 0 周因臀位、 瘢痕子宮、先兆臨產行剖宮產分娩; 1 例孕 36. 3 周因 雙胎妊娠，胎膜早破 8 小時行剖宮產分娩，一胎兒為 前置血管;1 例孕 36. 0 周胎膜早破 3 天，縮宮素引產 中出現胎兒窘迫，急診行剖宮產分娩。上述 8 例分娩 前均無陰道流血。1 例孕 39. 3 周因產前出血、胎兒窘 迫入院，考慮胎盤早剝行急診剖宮產分娩，術中證實 為胎盤早剝，同時見前置血管破裂。1 例孕 36. 9 周臨 產入院，患者為瘢痕子宮，既往因第二產程延長行剖 宮產分娩史。產程進展較快，在等待手術過程中，發 現宮口開全、自然破膜伴陰道流血，破膜后 2 分鐘胎 兒經陰道娩出。檢查為帆狀胎盤并有前置血管破裂。
2. 3 圍產兒結局 25 例患者共分娩活產兒 28 個，平 均出生體質量 2737. 9±632. 2 g，均為符合孕齡兒。24 例剖宮產分娩者均無新生兒窒息。1 例患者孕 36. 9 周陰道分娩，新生兒重度窒息， Apgar 評分 1、 5、 10 分 鐘均為 0 分，搶救至出生后 30 分鐘心率逐漸恢復至 正常。新生兒出生體質量2670 g，生后血紅蛋白85 g/L， 血氣分析pH 7. 095，超聲及MＲI 均提示腦水腫和腦出 血，診斷為缺血缺氧性腦病。現隨訪至生后 2 月，生 長發育良好。
3 討 論
3. 1 臨床特點 1831 年 Benckiser 首次報道并命名了 前置血管。近年國外文獻報道前置血管發生率在 0. 15‰～0. 4‰ ［2， 3 ］ 。而通過輔助生殖技術妊娠的患者 中，前置血管的發生率明顯增高， 達1 ∶ 365～1 ∶ 700［4， 5 ］， 其原因尚不明確。有猜測 IVF-ET 過程中高雌激素水 平可能干擾胎盤正常著床［6］，以及 IVF-ET 導致的多 胎妊娠也可能是前置血管增高的原因。隨著超聲技 術的進步及對前置血管認識的加深，自 2010 年國際 疾病分類 ICD-10 將前置血管單獨編碼為 O69. 400。 本文報道的前置血管患者占同期分娩產婦總數的 0. 8‰，與文獻基本一致［2， 3］ 。 前置血管因其為胎膜中走行的胎兒血管，故可分 為兩型: Ⅰ型為單葉胎盤，即帆狀胎盤前置血管，占89. 5%; Ⅱ型為多葉胎盤，如分葉胎盤或副胎盤，占 10. 5% ［4］ 。本文報道前置血管Ⅰ型 21 例，占 84%; Ⅱ 型 4 例，占 16%，均為副胎盤，與文獻基本一致［4］。 Baulies 等［1］研究發現， IVF-ET 受孕、分葉胎盤或 帆狀胎盤、中晚孕期超聲提示前置胎盤時，前置血管 發生風險分別增加 7. 75 倍、 22. 11 倍和 22. 86 倍。因 此有學者認為，對于 IVF-ET 受孕、超聲檢查提示前置 胎盤、帆狀胎盤或多葉胎盤者，應常規觀察臍帶插入 位置和宮頸內口上方情況，明確有無前置血管。
3. 2 孕期診斷 孕期主要通過影像學檢查如多普勒 超聲、磁共振成像( magnetic resonance imagine， MＲI) ， 較少應用侵入性檢查如羊膜鏡等進行前置血管的診 斷。1987 年 Gianopoulos 等［7］首次通過腹部超聲、 1990 年 Nelson 等［8］首次應用陰道超聲診斷前置血 管。前置血管的超聲診斷標準是: 宮頸內口上方可見 條管狀血管回聲，缺乏臍帶螺旋，沿宮頸內口或接近 宮頸內口的胎膜下走行，位置固定，脈沖多普勒顯示 血管搏動與胎心率一致。由于經腹超聲常有胎頭阻 擋及顱骨聲波衰減的干擾，經陰道超聲較經腹超聲在 顯示宮頸切面及周圍情況更具優勢。本研究 25 例前 置血管的患者中有 15 例為孕期超聲檢查診斷。Oyelese 等［9］回顧性分析 155 例前置血管患者，發現產前 診斷前置血管的患者其圍產兒存活率為 97%，而產前 未診斷者，圍產兒存活率明顯下降，僅為 44%。對于 孕期是否需要常規通過超聲篩查前置血管，各國指南 意見不一。加拿大婦產科醫師協會發表的前置血管 的診治指南［10， 11］中提出孕中期應常規超聲檢查臍帶 附著部位，對于所有 IVF-ET 受孕、多胎妊娠及妊娠期 超聲檢查提示臍帶附著部位異常、副胎盤、帆狀胎盤、 前置胎盤等高危因素的患者，應常規行陰道超聲，檢 查宮頸內口情況，篩查前置血管。美國母胎醫學會也 建議孕 18～26 周通過超聲篩查前置血管［12］。但因為 前置血管發生率低，從衛生經濟學考慮，英國皇家婦 產科學會并不建議孕中期行常規超聲篩查。MＲI 可 以清楚地顯示胎盤小葉的數目和位置，以及前置血管 的數量和走行，因此較超聲診斷準確率更高。但其費 用也較高，難以用于篩查。對于后壁胎盤等超聲檢查 不易明確的時候，可選擇 MＲI 對前置血管進行診 斷［13， 14］ 。通過羊膜鏡直接觀察前置血管跨越宮頸內 口是診斷前置血管的可靠方法，但該法為有創檢查， 臨床應用受到限制。 分娩時可通過以下幾點識別前置血管: ①陰道檢 查可觸及胎膜上管徑細小、滑動性小且有搏動、不似 脫垂臍帶的血管。但檢查的準確性與檢查者的臨床 經驗有關。②胎膜破裂時，陰道流血，伴胎心率異常， 甚至胎心消失; ③對宮腔出血行涂片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞，因未成熟或即將成熟的紅細胞僅 來自胎兒血液。取宮腔出血做蛋白電泳，發現胎兒血 紅蛋白可證明為前置血管破裂出血。本研究中分娩 時診斷 10 例( 40. 0%) ，均為產后胎盤檢查診斷，未行 相應實驗室檢查。
3. 3 孕期處理 前置血管的主要危害是當胎膜破裂 后，前置血管可隨胎膜一同撕裂，導致胎兒源性失血。 足月妊娠時胎兒的血容量僅約為 250 ml，當失血超過 20%～25%，即大約 60 ml 時胎兒即可發生失血性休克 甚至死亡。鑒于前置血管破裂對胎兒的嚴重危害，各 國指南［10～12］均推薦在孕 28～32 周給予糖皮質激素促 胎肺成熟，預防早產對新生兒的影響。本研究中孕前 超聲診斷前置血管的 15 例患者， 14 例于孕 28～34 周 入院給予地塞米松促胎肺成熟。另有 1 例孕 30 周因 雙胎妊娠，胎膜早破 4 小時，未完成足量地塞米松促 胎肺成熟，即因前置血管行急診剖宮產分娩，圍產兒 結局良好。為避免陰道分娩過程中前置血管破裂導 致的不良圍產兒結局，適時選擇剖宮產終止妊娠也是 必要的。加拿大婦產科醫師學會推薦孕35～36 周剖 宮產終止妊娠［10， 11］ 。美國婦產科醫師學會建議在孕 34～37 周終止妊娠［12］。中華醫學會婦產科學分會產 科學組 2013 年發布的《前置胎盤的臨床診斷與處理 指南》中指出前置血管患者孕34～35 周剖宮產終止妊 娠［15］。本研究中 15 例孕期診斷前置血管者均剖宮產 分娩，圍產兒結局良好。10 例孕期未診斷分娩時診斷 前置血管者，其中 9 例均臨產前因各種指征行剖宮產 分娩，妊娠結局良好，但分娩孕周均較文獻推遲。對 于前置血管破裂導致的胎兒失血，新生兒分娩后及時 的擴容治療在窒息復蘇中至關重要。復蘇后及時輸 血糾正貧血也是改善預后的關鍵。本研究 1 例孕 36. 9 周臨產并陰道分娩，新生兒重度窒息，生后血紅 蛋白 85 g/L，給予兩次輸血治療糾正貧血，最終獲得 較好愈后。
綜上所述，雖然前置血管發生率低，一旦破裂出 血對胎兒的影響是致命性的。對于有高危因素的患 者，建議中孕期行陰道超聲篩查有無前置血管。超聲 診斷前置血管的患者，建議孕 28～32 周給予糖皮質激 素促胎肺成熟。妊娠至 34～37 周，擇期剖宮產終止妊 娠，以獲得良好的妊娠結局。由于前置血管破裂導致 的新生兒窒息主要是失血引起的，因此擴容治療在窒息復蘇過程中至關重要，生后需要積極輸血糾正貧血。
參考文獻略。