病例資料
患者男，27歲，6年前診斷為糖尿病">2型糖尿病，1年前開始出現早飽、腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀并逐漸加重，同時出現血糖控制不佳，多次因酮癥酸中毒就診；上消化道造影檢查提示胃排空明顯延遲（圖1）；胃鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫，胃蠕動波減少；其余肝功能、血常規及電解質等檢查未見明顯異常。患者既往有糖尿病史6年，消化道癥狀明顯且持續存在1年，胃鏡及造影檢查排除機械性梗阻并提示存在胃排空延遲，糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）診斷明確，胃輕癱癥狀嚴重指數（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）評分4.67分。予甲氧氯普安、蘭索拉唑、多潘立酮、莫沙比利等藥物治療6個月后上述癥狀未見明顯好轉，因費用、手術風險及術后生活質量等原因，患者拒絕行外科手術治療。完善術前檢查排除手術禁忌后，患者在氣管插管全麻下行內鏡下幽門肌切開術（Gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，G-POEM），于胃竇前壁距幽門5 cm處行黏膜下注射，注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液；縱形切開黏膜層2 cm，暴露黏膜下層；分離黏膜下層，建立黏膜下隧道至超過幽門環0.5 cm；距幽門2 cm處切開幽門環形肌及斜形肌至隧道終點處；沖洗創面并電凝創面出血點和小血管；最后予鈦夾關閉黏膜層切口（圖2）。術后予禁食、抑酸、抗炎、止血、營養、補液等處理。術后1周復查上消化道造影確保無穿孔后（圖3）逐步開放流質、半流質飲食，未再出現早飽、惡心嘔吐、腹脹腹痛等癥狀，術后10 d出院。術后1個月復查上消化道造影示胃蠕動可，幽門管通暢，未見明顯潴留（圖4）。術后3個月隨訪，患者可耐受半流質飲食，無呃逆、嘔吐、腹痛等癥狀，進食固體食物后略有上腹部酸脹感，GCSI評分0.67分，生活質量明顯提高。
圖1 術前上消化道鋇餐造影顯示胃排空明顯延遲；圖2 內鏡下幽門肌切開術。2A：距幽門5 cm處切開黏膜層；2B：海博刀分離黏膜下層，建立隧道；2C：縱行切開環形肌束；2D：電凝創面出血點和小血管，確保無活動性出血；2E：金屬夾關閉黏膜層切口；圖3 術后1周復查上消化道造影未見穿孔；圖4 術后1個月復查上消化道鋇餐造影示胃蠕動可，幽門管通暢，未見明顯潴留
討論
DGP的概念最早于1958年由Kassander提出，2002年正式歸屬于胃腸動力性疾病。DGP屬于糖尿病的慢性消化道并發癥，國外文獻報道50％～76％的糖尿病患者存在胃排空延遲，國內文獻報道其在2型糖尿病患者中的發病率為62.02％。胃排空延遲不僅影響患者對食物及口服藥物的吸收，使血糖大幅波動而出現危險狀況，更會引起內環境紊亂，甚至導致全身衰竭，故對DGP發病機制、診斷及治療的研究正日益受到重視。
早期研究認為，DGP的發生是由于患者長期高血糖引起的自主神經及胃腸內神經受損所致。近期研究發現，Cajal間質細胞缺損、胃腸激素紊亂及胃腸微循環障礙等均參與了DGP的發生。
目前尚無DGP的統一診斷標準，現普遍認為其診斷需滿足以下幾點：（1）糖尿病史＞5年；（2）存在明顯的腹脹、早飽、厭食、反酸、惡心嘔吐等癥狀＞2個月；（3）胃鏡檢查無黏膜損傷或幽門梗阻；（4）肝功能正常；（5）可合并周圍神經病變或視網膜病變；（6）消化道造影顯示有胃排空延遲。此外，為了對胃輕癱嚴重程度及治療效果進行評價，Revicki等基于醫學文獻、臨床醫師訪談等發明了GCSI，該表由3個子量表、9條常見的胃輕癱癥狀組成，患者被要求根據自己的經歷將癥狀分為無、非常輕微、輕微、中等、嚴重、非常嚴重6級水平，分別評以0、1、2、3、4、5分，每個子量表的得分為該表各條目的平均分，GCSI總分則為3個子量表的平均分，若其中一個子量表分數丟失，GCSI總分數將丟失，分數越高則表示胃輕癱越嚴重。
到目前為止，DGP的有效治療方法仍極為有限。胃復安是美國食品和藥物管理局唯一批準的用于治療胃輕癱的藥物，多數患者因藥物副作用停藥導致癥狀反復，而對于癥狀嚴重的患者，單純藥物治療的療效欠佳。內鏡下注射肉毒桿菌毒素也是臨床常用的治療手段之一，但其真實療效一直備受爭議，最近有研究指出肉毒桿菌毒素在緩解GDP患者癥狀方面并沒有明顯差異，故美國胃腸病研究學會并不推薦這一治療方法用于治療DGP。
近期研究發現，腹腔鏡下幽門成形術能持續緩解DGP患者癥狀，但手術的高風險、術后并發癥等因素都制約了此方法的普及。近年來，POEM越來越多地被用于治療賁門失弛緩癥患者，其療效獲得了廣泛認可，賁門失弛緩癥和DGP二者在解剖結構、操作儀器、手術方式等方面都有相似之處，這為內鏡下治療DGP提供了新思路。在POEM的基礎上，Kawai等提出了G-POEM的概念，并成功進行了動物實驗。Khashab等于2013年首次成功將G-POEM用于治療DGP患者。隨后，Gonzalez等報道了歐洲首例G-POEM，患者術后癥狀明顯緩解，生活質量明顯提高。G-POEM對于難治性胃輕癱的治療價值正逐漸受到關注，但國內目前尚無相關的文獻及病例報道。本文報道了筆者所在醫院實施的首例DGP患者G-POEM，不同于之前的文獻報道，本次手術選擇的隧道口位置為胃竇前壁，其優勢有以下幾點：（1）胃竇前壁操作更簡便，更易建立隧道；（2）前壁外側無重要臟器及大血管，操作更為安全；（3）一旦出現出血、穿孔等并發癥需要外科手術治療時，前壁開口更易于手術操作的進行。該患者手術過程順利，術后1個月復查上消化道造影未顯示胃排空延遲，在之后3個月的隨訪中，患者消化道癥狀基本緩解，由此更進一步證實了G-POEM的可行性及有效性。雖然目前對于G-POEM的手術指征及并發癥的防治仍有待進一步完善，前壁隧道口的優勢也需更多數據證實，但不可否認其對DGP的治療有著巨大的潛力。