患者，女，14歲。因全身約40處潰瘍，大小不一入院。起初病灶為小膿皰，進展成較大的潰瘍，尤其是腿、腳、手臂、頭皮和面部，右腿脛前區病灶最大，癥狀持續6個月。主訴：發燒，間歇性彌漫性腹痛，腹瀉，無血粘液或膿，乏力，厭食，體重減輕，持續一年。體檢發現全身約40處潰瘍，大小不一，病灶基底粘液膿性，邊界受到破壞，成紫色和周圍紅斑。（圖1A和2A）右腿脛前區病灶最大，約16x10 cm。患者臉色蒼白，有杵狀指。無淋巴結腫大，嚴重營養不良，身高和體重在其年齡標準的第3百分位，青春期延遲。系統檢查除右髂窩輕微壓痛外沒有其它異常。無明顯家族病史，無結核病史。
圖1：
圖2：
檢查時，患者低色小紅細胞性貧血（Hb：8 g/dL），全血細胞計數顯示白細胞增多（總計數16000/cu mm，分葉核嗜中性白細胞71%，淋巴細胞24%，單核細胞3%，嗜酸性粒細胞2%），血小板增多（559000/cu mm），紅細胞沉降率（ESR）升高。血檢尿素，肌酐，電解質，肝功能測試，糖，均未發現異常。性病研究所（VDRL）檢測，抗核抗體（ANA），酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測HIV 1和HIV 2，結果顯示陰性。糞便潛血檢查呈陽性。病灶邊緣皮膚活檢和組織病理學檢查顯示復層鱗狀上皮有壞死及潰瘍。皮下組織顯示肉芽組織，血管周圍淋巴細胞浸潤伴少量中性粒細胞和組織細胞（圖3）。這些結果與壞疽性膿皮癥的臨床診斷一致。潰瘍膿液組織培養發現金黃色葡萄球菌。鋇餐顯示小腸壁水腫，粗粘膜紋，指示克羅恩病。回盲鏡檢測發現皮膚病變，黏膜內有結石，口腔潰瘍，還有一些大小不一、不規則潰瘍，其間的黏膜正常。小腸活檢和組織病理學檢查發現干酪性肉芽腫，診斷為CD。抗酵母菌屬抗體（ASCA）呈陽性。排除腹腔結核。
圖3：
根據所有臨床檢查結果，診斷為壞疽性膿皮癥伴克羅恩病。用藥廣譜抗生素、脈沖甲基強的松龍治療五天，之后口服潑尼松龍2 mg/kg，持續4周，每周減量2.5mg。同時采用局部潰瘍敷料，治療貧血和營養管理作為支持治療。8周后，全身潰瘍康復，尤其是腿、腳、手臂、頭皮和面部，結痂。其他癥狀也得到改善。（圖1B和圖2B）
討論
1916年，Brocq首次描述了壞疽性膿皮癥這一概念。1930年，Brunsting、Goeckerman和O'Leary在梅奧診所皮膚科提出了壞疽性膿皮癥，這一術語得名于病變的臨床表現。皮膚病變始于膿皰或膿泡，進展成潰瘍，邊界被破壞，在壞疽進入皮膚后，進展成壞死性化膿性潰瘍。病變持續幾個月至數年不等，最后留下篩狀瘢痕，康復。病變被分為潰瘍型，膿皰型，大皰型，營養性，骨膜，生殖器，嬰兒和額外皮膚病變。
雖然該病為特發性，但常與全身性疾病有關，發病機制疑似自身免疫性疾病，所以可能存在潛在的免疫異常。過敏反應性現象（微小創傷部位出現皮膚病變）表明了對非特異性刺激的炎癥反應發生改變，加重或者不受控制。對PG的病理生理學的理解較少，但是免疫系統失調，尤其是中性粒細胞的趨化作用改變是主要原因。
眾所周知，PG與許多全身性疾病有關。與全身性疾病有關的PG成人患者占40–78%，兒童患者常見的全身性疾病通常為炎癥性腸病，關節炎，白血病，系統性紅斑狼瘡，免疫缺陷病和HIV等等。據報道，成年患者PG發病率為2–12%，且大多數與潰瘍性結腸炎有關，PG伴克羅恩病的流行率遠遠PG伴潰瘍性結腸炎的流行率。Graham進行了一項研究，納入45例PG兒童患者，其中12例（26%）患有潰瘍性結腸炎，雖然IBD是PG兒童患者的主要病因），但也只有7例（9%）患有克羅恩病。
身體某些部位出現潰瘍可指示壞疽性膿皮癥。病變常見于雙下肢，但也可能出現在腹部、大腿、臀部、胸部、頭部、頸部等任何地方。Graham等人報道，兒科患者潰瘍出現的部位有雙下肢（80%），頭（26.1%），臀部（15%）。2歲以下兒童常見于肛周和生殖器。本例患者出現約40處潰瘍，大小不一，尤其是腿、腳、手臂、頭皮和面部，右腿脛前區病灶最大。以無菌性潰瘍為特征，但也有文獻稱PG組織培養可得出一些微生物。本例患者膿液培養顯示金黃色葡萄球菌陽性。
診斷主要依賴于臨床表現，需排除其他皮膚潰瘍。沒有特異性病理或實驗室檢查。組織病理學發現不具特異性。但是活檢結果包括廣泛的無菌皮膚中性粒細胞。早期可能存在混合細胞浸潤。血管炎癥在PG中并不常見。常認為肉芽腫形成與PG診斷不一致，評估潛在的全身性疾病十分重要。本例患者通過臨床檢查病灶，組織活檢組織病理學分析和排除其他皮膚潰瘍，之后診斷為PG。相關的疾病診斷是克羅恩病，根據臨床病史和癥狀復發得出該診斷。由鋇餐，回盲鏡，組織活檢和組織病理學檢查證實克羅恩病的診斷。
目前對于PG兒童患者，尚無治療推薦。局部傷口護理包括包扎，患肢抬高等。外用藥物如外用類固醇，局部皮質激素，過氧化苯甲酰，他克莫司0.1%，5氨基水楊酸等都可用于成人患者，但尚無用于兒科患者的相關數據。全身性治療選擇包括糖皮質激素，磺胺類，免疫抑制劑如環孢素，6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等，但也沒有兒科使用指南。糖皮質激素通常為一線藥物。全身性類固醇和環孢菌素A無論單用或聯合用藥均被認為一線治療。類固醇的替代物包括磺胺類藥物，氯法齊明，米諾環素。對上述藥物有抵抗者可選擇免疫抑制劑。手術存在一定局限性，在用免疫抑制劑的同時，可采用局部清創和皮膚移植來加強治療，降低死亡率，減少住院時間。該患者采用廣譜抗生素治療加甲基強的松龍治療5天，之后改用口服潑尼松龍2
mg/kg，持續4周，每周減量2.5mg，并采用局部傷口敷料和營養療法。兒童患者最常用的是全身性糖皮質激素。隨訪時，患者潰瘍恢復較好，克羅恩病的癥狀改善。
有效管理潛在疾病通常有助于壞疽性膿皮癥恢復。PG的長期預后尚不清楚，尚無兒童患者的長期隨訪時間相關數據。高度懷疑相關疾病的診斷，持續檢測使得PG既有趣又頗具挑戰。
結論
本文所述為一例14歲女孩全身約40出潰瘍，大小不一，診斷為患壞疽性膿皮癥與克羅恩病相關。與潰瘍性結腸炎相比，克羅恩病與PG相關的報道較少。患者全身治療的反應較好，之后口服糖皮質激素聯用廣譜抗生素作為支持治療，第8周隨訪時，患者潰瘍消失，結痂，克羅恩病的癥狀得到改善。
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