互聯網醫療正在淪為醫療服務方擴張的工具？

　　新的模式總是在舊模式的基礎上產生的，在無重大技術創新和商業模式改變的前提下，任何一個快速發展的新模式，都是源于對舊模式的深度適配和強化。現在構建于中國現行醫療體制基礎上的互聯網醫療商業模式，與其說是對原有醫療體制的顛覆和改進，不如說是強化了原有的醫療邏輯，最終或許會積重難返，成為被真正革命性的創新所顛覆的一方。

　　先從中國的醫療體制說起

　　醫療服務價格長期被壓低，導致醫生收入被扭曲，不得不依靠藥品回扣來補償，形成了中國特色的以藥養醫制度。政府控制醫療定價權，本意是想通過壓低價格，確保民眾能獲得最基本的醫療保障。但在實際操作中，政府控制的定價權真正能壓低的只是醫生和護士的勞動力價格，現行醫療體制讓醫生只能把眼光放在藥品、檢查等創收的商業模式上。廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波撰文稱：

　　“就目前來說，公立醫院逐利多為政策性的結果：政府財政補助極少，僅占公立醫院收入的10%以下，國家政策難以落實；醫療服務定價嚴重扭曲，專家門診診療費僅為4~10元/人次，不能體現合理的勞動價值；藥品和醫療耗材費用虛價奇高，甚至高于香港數倍，醫務人員行為扭曲，誘導過度醫療。”

　　在虎嗅之前發布的《醫生：移動醫療，想說愛你不容易》一文中也曾講到：

　　中國醫生普遍是低底薪、高提成，類似于銷售員。收入主要是基本工資、科室獎金、回扣、紅包、院外手術或會診、講課費等。基本工資受限于事業單位限制，每月只有2000-3000元。主要收入就得靠科室獎金、回扣、院外手術或會診、講課費，大部分收入都是犧牲個人時間，自己來掙。

　　醫生已經養成了銷售員的思維模式，要從投入產出比考慮所有選擇。一個新的事物出現（無論是藥、器械耗材、新的治療手段，還是移動醫療），醫生會從收益、成本和風險三個角度衡量，并與自己目前的機會成本進行比較。醫生收益最大的環節在診斷和治療，如果做一臺手術就可以收獲成千上萬元，還會有多少醫生愿意通過互聯網跟患者進行長期隨訪，維系醫患關系？持續找到對癥的經濟價值高的風險較小的患者，才是一個理性醫生的真實需求。

　　公眾普遍認為醫生把自己的經濟利益置于患者的利益之上。以藥養醫已形成了牢固的利益鏈，你可以指責、可以抱怨，但大部分醫生離不開它，大量的時間投入、未來穩定的職業預期讓醫生們默許了這種扭曲的制度，對醫生來說事業編制是非常重要的補貼。任何一項改革都要付出成本和代價，我們的醫管部門對此心知肚明，破除以藥養醫的口號喊了多年，但許多名義上公立實質上利潤驅動的三級醫院成功的對此進行了抵制。為了維持高額的藥品回扣體系，藥價虛高現象嚴重，這反過來也推高了醫療費用。

　　北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為：“公立醫院改革的最大“手術”是破除以藥補醫機制，與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問題。”只有將門診藥房從醫院中剝離，才能將以藥養醫的鏈條徹底剪斷。

　　迅速老齡化和慢性病發病率升高導致醫療費用迅速上升，這使得廣覆蓋和保基本的政府醫保體系面臨巨大的控費壓力。中國醫療自費占比過高，在缺乏商保共擔風險的前提下，基本醫療保障遠遠不足——中國由于長期缺乏商保的支撐，主要依靠政府醫保進行低層次的廣覆蓋，導致個人必須承擔很大一部分的醫療費用支出。

　　在醫保基金即將穿底，很多地方政府欠著一屁股債的前提下，政府無力去增加醫保覆蓋的深度，要減少自費部分只能引入商保，但商保依舊是逐利的機構，在老年人這塊依舊需要政府加強醫保的覆蓋深度。商保的發展目前非常困難，雖然個人健康險的稅優政策已經出臺，但離實質性的利好還有較大的差距。

　　患者醫療費用的快速上升，主要原因在于醫藥不分和大醫院的大規模擴張導致分級診療無法展開；在醫生收入得到明顯提高之前，醫藥徹底分開很難真正展開，而醫生收入的提高勢必對醫保造成支付壓力。

　　大醫院集聚了最好的醫療資源和醫生資源，將病人都吸引過來，拉高了醫療成本，也造成了大醫院的擁堵。大量的小病和慢性病本應在基層就診，但患者懷疑基層醫生的醫療水平，對其缺乏足夠信任，不能實現很好的分流。現在提倡的優質醫療資源和醫生資源的下沉，固然可以在一定程度上提高基層醫療的診療和服務能力，但要想徹底解決問題，必須放開現行的醫生管理體制，讓醫生真正能夠自由執業，這樣才能吸引優質的醫生資源進入基層。

　　在醫保和各級政府難以對醫療進行大規模投入的前提下，只能引入社會資本辦醫，這是大勢所趨，未來不排除醫生編制被取消的可能。北京市編辦有關負責人表示：“公立醫院、高校取消編制管理試點年內啟動，事業單位分類預計今年可完成。……醫院聘用多少醫護人員，與財政經費基本脫鉤。”該負責人說，編制本來是控制財政撥款的，現在編制在高校、醫院管理中重要性在減弱，所以此次提出，今后對高等學校、公立醫院等要逐步創造條件，保留其事業單位性質，探索不再納入編制管理。

　　香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強博士曾表示，取消醫生編制，會更加利于醫生多點執業，最終走向自由執業，因為編制是阻斷醫生愿意出來自由執業、多點執業的一個很大的障礙，編制內的醫生和編制外的醫生待遇是不一樣的，取消編制后未來的醫生就沒有這樣的障礙了。

　　當前，互聯網解決的基本是醫療外圍的問題，根本無法深入核心。作為控費工具的互聯網醫療要發展，也必須等待中國的醫療支付方能夠進行精細化管理，但中國臨床路徑的建立仍需較長的時日，缺乏臨床路徑的前提下很難去建立醫保的精細化管理。

　　現在的互聯網醫療模式，為何注定是不可能長久的？

　　現在的互聯網醫療體系，主要是從掛號、支付和診后隨訪的角度來為醫院服務，本質上是在滿足醫療服務方的擴張需求。在線下，民眾普遍感覺醫生不愿或沒時間和患者多說幾句話；而線上，各大互聯網醫療公司都宣稱擁有海量的“雷鋒式”醫生，其中的邏輯必然不是“讓醫生利用碎片時間”那么簡單，缺乏對中國醫療體系和醫生群體的深刻理解，對很多醫療創業公司是一個挑戰。

　　在今后很長一段時間內，大醫院仍將掌控最主要的醫療資源和醫生資源，也依然是病人看病的首選，就醫環境的改善從何談起？對那些發展并不好的大醫院和二級以下的醫院以及基層醫療來說，他們對將互聯網醫療作為其擴張的工具還是非常有興趣，但用戶對他們的需求卻不大。

　　在這種錯配的醫療體系下，看病難問題很難通過互聯網醫療來解決。從某種程度上來說，互聯網醫療可能會加劇看病難的問題，因為隨著互聯網醫療的介入，待解而沽的大醫院又多了一個擴張的渠道。在支付方無力對服務方作出制約的現狀下，作為控費工具的互聯網醫療很難發展，也很難成為獨立的制約服務的力量。這種淪為醫療服務方擴張工具的尷尬角色，是與互聯網醫療本身的控費定位背道而馳的，因此也注定是不可能長久的。

　　張強醫生曾講過：“BAT相繼介入醫療健康領域，一方面反映未來醫改政策走向，另一方面反映強勁的醫療新模式需求。入口的背后，還有大數據。誰能把患者利益最大化，誰能尊重醫療健康的本質和規律，誰能化解互聯網和醫療的矛盾，誰才能構建出未來完整的線上線下互通的醫療健康生態圈。”