臨床微生物檢驗質量控制要求

    臨床微生物檢驗是人體的各種物質進行微生物學檢驗，為臨床診斷和治療提供依據。整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。

　　為了保證檢驗結果準確無誤，應對分析前、分析中、分析后三個階段實行全面質量管理。質量控制是全面質量管理內容的一部分，主要針對分析中這一階段，通過采取各種措施來確保檢驗結果正確。影響分析中階段的因素很多，現就其主要因素和我們采取的質量控制要求分析如下：

　　一、人員的資格及操作熟練程度

　　由于臨床微生物檢驗的所有試驗都是中度或高度復雜的試驗，其特點為①不能完全脫離手工；②以定性試驗為主；③主觀判斷機會較多。在操作過程的每一個環節都會出現變化，因而人的資歷、專業經驗、檢驗能力、操作熟練程度尤為重要。 CLIA 88 曾對不同實驗室檢驗人員做出規定：中度復雜實驗室的檢驗人員應經過訓練，能進行檢驗，并有標本收集、合理使用儀器以及評價檢驗結果有效性的能力；高度復雜實驗室的檢驗人員必須是檢驗專業畢業的學士、碩士或博士，是有資格的、接受過培訓并能進行相應檢驗的人員。國內對不同技術職稱人員提出的要求是高級職稱人員應掌握國內外先進技術，及時了解專業發展的前沿狀況，獨立解決重大關鍵性技術問題，有較強的處理復雜工作的能力，能正確解釋檢驗結果的臨床意義，組織參與危重病人搶救，參與會診、技術咨詢、儀器試劑的選擇和論證；中級人員應熟悉同內外先進技術，及時了解專業發展的前沿狀況，獨立解決一些關鍵技術問題，有處理復雜工作的能力，能正確解釋檢驗結果的臨床意義，參與危重病人搶救、會診、技術咨詢；初級人員應了解國內先進技術、專業發展的前沿狀況，在上級人員指導下解決一般技術問題，能正確解釋檢驗結果的臨床意義，參與技術咨詢。

　　為了保證檢驗質量，對接受過一定專業理論、專業技術教育與培訓的上崗人員要進行定期的考核， 以測試他們的檢驗能力及操作熟練程度。考核的方式有多種，一種是明確地告訴操作人員，讓其有思想準備；另一種是不通知對方，將考核樣品混同日常檢驗樣品作為常規工作。考核內容可針對檢驗項目的某一環節。考核樣品可以是商品化的質控品，也可由實驗室制備。無論采取哪種形式，哪種樣品，重要的是不得將考核樣品作“特殊對待”，而應當作常規工作處理。每個檢驗人員都要接受繼續教育，接受新的專業理論，學習新的專業技術、掌握新型儀器的操作使用和維護，不斷提高檢驗水平。

　　二、操作手冊 ( 作業指導書 )

　　實驗室應具備一本包括所有檢驗項目操作方法與質控方法的操作手冊，由高年資人員編寫。不同級別的醫院應根據各自實驗室的條件與所開展項目，制定切合實際的操作手冊。編寫時盡可能參照國家標準、行業標準、地方標準、國際標準、國內外參考文獻中的相應部分，使方法標準化、規范化。操作手冊生成后應經室主任批準簽字，注明日期，并放置在工作場所，以便翻閱。手冊中任何改變均應有科主任批準簽字注明日期。一旦科室領導更換應由現科室主任批準簽字，注明日期。停止使用的操作手冊副本應保留二年后再予銷毀。作為臨床微生物檢驗操作手冊至少應包括以下內容：

　　(1) 樣品采集、運送與處理， (2) 樣品檢驗流程， (3) 檢驗方法與質控方法 ( 細菌分離、培養、鑒定與藥物敏感試驗 ) ， (4) 臨床意義， (5) 報告方式， (6) 儀器操作手冊， (7) 試劑質量鑒定， (8) 質控控制， (9) 實驗室管理的各項規章制度 ( 生物安全制度、內務管理制度、樣品管理制度等 ) 。

三、儀器設備的質控

　　臨床微生物實驗室最常用的儀器設備是光學顯微鏡、溫箱、二氧化碳培養箱、冰箱與低溫冰箱、壓力蒸汽滅菌器等。這些儀器設備的質量控制標準見表 1 。

表 1 臨床微生物實驗室常用儀器設備的質量控制

　　隨著醫學檢驗學科的不斷發展，許多自動化儀器和微量生化反應系統相繼進入微生物實驗室。給細菌、真菌的培養、鑒定與藥敏試驗帶來快速準確的結果。對于這些儀器設備的質量控制，可根據廠商說明書推薦的方法去做，確保測試系統的靈敏度和精密度。

　　四、培養基的質量控制

　　用于各種臨床標本中微生物分離、鑒定的培養基種類很多。以前，都由實驗室自配，現在已有成品供應。無論成品培養基還是自制培養基，其質量好壞直接影響微生物檢驗結果的準確性，因此必須對培養基作以下三方面質控。

1 ．一般性狀

　　培養基的一般性狀包括外觀、厚度、 pH 值等。剛配制的液體培養基，其外觀應透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求。新鮮的固體培養基應具有特定的顏色，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻，一般厚度在 3mm ，但 MH 平板的厚度不得小于 4mm 。斜面的長度不得超過試管長度的 2 ／ 3 。應經常觀察貯存培養基的質量是否合格。若試管內液體培養基液面降低，表明水分蒸發，培養基濃縮。當固體培養基發生顏色改變，表面干燥，出現裂紋或邊緣的瓊脂與平板或試管分離時，應不再使用。培養基的 pH 是細菌生長的重要條件之一，一般而言合格培養基的 pH 應在規定值上下 0.2 的范圍內。

2 ．無菌試驗

　　新制備的培養基要按批號隨機抽取一定數量的樣品作無菌試驗。對于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養基，抽樣后放 35 ℃ ± 1 ℃ 溫箱培養 24-48h ；滅菌后經無菌操作分裝的液體培養基要全部放入 35 ℃ ± 1 ℃ 溫箱內培養 24h ；對有些無需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養 24h ：上述試驗證實無細菌生長時才算合格。若有細菌生長，說明培養基制備過程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，應不再使用。

3 ．細菌生長試驗

　　所有的培養基在使用前除了做無菌試驗外還必須做細菌生長試驗以測定培養基性能是否符合要求。要用已知的標準菌株按照 NCCLS 推薦的方法作質控。質控所需的標準菌株分 2 種：一種是已知的可在某種培養基上生長并產生典型生物學性狀的，對培養基中的某種物質產生陽性反應的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養基上生長或對培養基中的某種物質產生陰性生化反應的菌株。表 2 列出 10 種常用固體培養基的質量鑒定標準及所需標準菌株。

　　無論是廠家的成品培養基還是實驗室自制的培養基，都應經過上述三方面的檢驗才能證實其質量是否合格。廠家應將所做的試驗內容形成書面的質量鑒定送交客戶保存。實驗室自行配制過程中應對上述鑒定內容有明確記載。此外還應對培養基配制原料的性狀、批號、失效期以及配制過程各個環節的操作形成記錄。表 2 12 種常用培養基的質量鑒定

表 2 12 種常用培養基的質量鑒定

五 . 試劑質控

　　臨床微生物實驗室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應試劑等。

1. 染色液質控

　　細菌室最常用的染色液是革蘭染色液和抗酸染色液。對自制的染色液，要求將整個配制過程的操作步驟形成記錄并保存。配好的染色液應貼上寫有染色液名稱、配制日期、配制人的標簽。初次使用時必須用革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌標準株作質量鑒定，以證實染色液配制無誤。商品化染色液應對品牌、試劑名稱、批號、存放條件、失效期。廠家應向客戶提供染色液鑒定的質量保證書。按照 CLIA88 的規定，染色液應每周作一次質量控制。用金黃色葡萄球菌 (ATCC25923) 。大腸埃希菌 (ATCC 25922) 作革蘭染色液的室內質控。用結核分枝桿菌 H37Ra(ATCC 25177) 對抗酸染色液進行質量鑒定。過期的染色液應不再使用。

2. 常用生化試劑的質控

　　隨著細菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗常用的生化試劑種類日趨減少，對這些試劑的質控要求見表 3 。此外應注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩定性。不要使用過期的試劑。

3. 診斷血清的質控

　　診斷血清是一種重要的細菌鑒定的試劑，應從有資質的生產單位購買。驗收時必須看清生產批號、血清效價、透明度與色澤。初次使用時應注意：工作濃度并與原用的診斷血清對照比較后再用于病人樣品的測試。試驗中應注意無菌操作，避免細菌污染。要經常檢查貯存在 4 ℃ 冰箱中的各種血清，若發現混濁，出現絮狀，應停止使用。為保證血清凝集反應結果準確，應每 3 個月對血清進行一次質控。不要使用過期的血清。

表 3 常用試劑的質量鑒定