肝母細胞瘤(hepatoblastoma，HB)是一種肝臟的胚胎性惡性腫瘤，占兒童肝臟原發惡性腫瘤的50%～62%，發病率百萬分之0.5～1.5。發病年齡0～5歲，男孩多見，是5歲以下兒童僅次于神經母細胞瘤和腎母細胞瘤后第3位的腹部惡性腫瘤，占所有兒童腫瘤的1%。本文回顧性分析2例HB患兒的臨床表現、組織形態特點、免疫表型及術后隨訪結果。
臨床資料
例1，女嬰。孕36周B超檢查發現肝臟占位。出生后46 d，因上呼吸道感染、腹部輕度膨隆入院。體檢：右上腹部捫及一包塊，邊界清楚，質地硬，固定。實驗室檢查：血清甲胎蛋白(AFP）＞1210 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.56 ng/ml；谷丙轉氨酶44 U/L，谷草轉氨酶72 U/L，HBsAg陰性。
入院后第3天行腫瘤切除術，術中未見腹腔積液，腫塊約6 cm×5 cm×5 cm，質軟，位于肝右葉下方，無明顯包膜，完整切除腫塊。術后未行化療，定期隨訪，已隨訪18個月，一般情況好。
患兒手術標本肉眼觀，送檢部分肝臟組織表面光滑，剖面見腫塊，3.8 cm×2.8 cm×2.0 cm，質地均勻，質中偏韌，未見壞死，與周圍肝臟組織分界尚清楚(圖1A)。光鏡下，瘤細胞類似于胎兒肝細胞，比正常肝細胞小，排列成2、3層細胞厚的不規則肝板，細胞多邊型，胞界清晰，異型性小，核分裂像未見。因部分細胞漿富含糖原和脂質而出現肝板明暗相間排列的現象，間質血竇豐富，可見散在髓外造血現象(圖1B)。細胞角蛋白(CK)、CEA和AFP彌漫強陽性(圖1C)，Glypican-3彌漫陽性，中等強度，P53和Vimentin陰性。肝血竇CD34陽性。根據兒童腫瘤學組(COG)肝用細胞瘤分期腫瘤為胎兒型，分期為I期。
例2，女童，3歲。因腹痛半月余，加重6h入院。體檢：右腹部可捫及一包塊，邊界不清楚，質地硬，觸痛明顯，固定。胸部X線片提示兩肺散在小結節影(圖2A)。實驗室檢查：血清AFP 1000 ng/ml，CEA 0.78 ng/ml；谷丙轉氨酶12 U/L，谷草轉氨酶31 U/L，HBsAg陰性。
入院第2天行手術探查并活檢術，術中見腹腔內約50 ml血性滲出及腫瘤壞死組織，腫塊小約20 cm×15 cm×15 cm，質地硬，表面血管怒張，與肝表面緊密相連，局部破潰，表面爛魚肉樣，取部分腫瘤組織做術中快速病理檢查，提示惡性腫瘤，腫瘤無法完整切除，遂行腫瘤姑息切除術。術后患兒一般情況可，家長放棄治療自行出院，4歲半死亡。
患兒手術標本肉眼觀灰紅腫塊14 cm×7 cm×7 cm，有部分包膜，腫塊切面實性，灰紅灰白相間，質脆，局部有壞死。光鏡下，腫瘤細胞較小，短梭形，胞漿少，排列成條索狀、帶狀、腺泡狀，核染色質豐富，核仁大而明顯，異型性大，可見多量核分裂像，間質血竇較少（圖2B）。CK、CEA、AFP和Glypican-3彌漫強陽性(圖2C)，P53和Vimentin陰性；肝血竇CD34陽性。腫瘤為胚胎型，分期為Ⅳ期。
討論
HB作為最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，病因尚不完全清楚，出生時是一個發病高峰，提示腫瘤在孕期已經存在，診斷時中位年齡18個月，95%患兒在5歲以前發病。本文2例患兒均<5歲，例1在孕36周時B超檢查時已發現肝臟占位。文獻報道，HB以男童多見，而本文2例均為女童，與病例數少有關。早產兒、極低出生體質量兒患病的風險明顯增高，某些先天性疾病患兒如Edward綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征（臍疝、巨舌、巨體綜合征）發生HB的危險性增高，特別是家族型腺瘤性息肉病。腫瘤遺傳學研究顯示，HB的發生亦可能與APC基因突變有關。
胎兒肝臟右葉由門靜脈來源的含氧量較低的血供應，在某些條件下含氧量低可能阻礙了胚胎肝母細胞的分化，因此肝臟右葉更易發生HB。本文2例患兒的腫瘤均位于右葉。HB是一種肝臟母細胞來源的胚胎性腫瘤，由不同分化程度的上皮和間葉成分構成，根據所含組織成分的不同，可分為上皮型(56%)及上皮一間葉混合型(44%)。上皮型又可分為4個亞型：胎兒型(31%)、胚胎型(19%)、巨梁型(3%)和小細胞未分化型(3%)。其中最常見者為胚胎型和胎兒型。
本文2例患兒分別為胚胎型和胎兒型。免疫組化表型方面，2例CK、AFP、CEA和Glypican-3陽性，P53和Vimentin陰性；Glypican-3的陽性強度在胚胎型中等強度，胚胎型強陽性，P53和Vimentin陰性。2例CD34血竇均強陽性，表明血竇血管化。其中AFP是應用較為成熟的診斷指標，但在一些其他疾病也可以表達，如卵黃囊瘤、惡性畸胎瘤、肝細胞癌、肝炎、良性的肝臟腫瘤（如腺瘤、間質性錯構瘤），并且其表達不恒定，陽性率50%～100%不等，多為局灶陽性，在小細胞未分化型HB不表達。
本文2例均彌漫陽性表達AFP。Glypican-3是硫酸乙酰肝素糖蛋白，在胚胎及胎兒期組織器官形成和發育階段主要起負性調控作用，防止組織器官生長過大并在整體上調節身體大小。新近研究發現HB包括穿刺或手術活檢組織、介入前手術切除腫瘤及介入治療后切除腫瘤組織Glypican-3均呈陽性表達，是嬰幼兒HB良好的診斷標志物。本文2例HB均Glypican-3彌漫陽性，其中胎兒型中等強度，胚胎型強陽性，與文獻報道較一致。
隨著早期診斷技術的開展和規范化治療的應用，HB的治療效果已有長足進步，5年生存率已達到70%～80%。其治療方法包括手術治療和化療、介入治療、免疫治療、放射治療和肝臟移植等。手術完整切除腫瘤是最重要、最有效的治療手段。如果不能完整切除，則明確診斷后先給予術前化療，延期手術切除腫瘤加術后化療。HB預后與腫瘤分期密切相關，腫瘤能否完整切除是影響預后的關鍵因素，I期患兒相對病死率明顯低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患兒。HB的預后還與組織類型有關，胎兒型最好，其次為胚胎型，巨梁型和小細胞未分化型預后較差，混合型則視上皮和問葉成分的分化程度而異。此外，AFP正常或低水平（＜100 ng/ml)，及非常高的水平(>1.2×106 ng/ml)，都是示預后不好的征兆。本文胎兒型HB患兒腫瘤位于肝右葉下方，手術完整切除，AFP>1210 ng/ml，已隨訪18個月，一般情況好。胚胎型HB患兒術中發現腫瘤無法完整切除，并且伴有腹水，AFP 1000 ng/ml，放棄治療而死亡。