病例資料
患者女性，86歲。主因上腹部劇烈疼痛放射至右下腹并伴有惡心、嘔吐1天入院。患者既往患有高血壓、甲狀腺功能減退、高脂血癥和腰椎間盤疾病，曾因結腸癌行乙狀結腸切除術。
入院體格檢查發現患者腹脹，觸診腹部壓痛，無反跳痛，右下腹部可觸及腫塊，腸鳴音亢進。
實驗室檢查顯示白細胞增多，血沉增加，C反應蛋白（CRP）升高，代謝組相關檢查、淀粉酶、脂肪酶以及乳酸水平均在正常范圍。
腹部CT檢查（圖1）顯示右前腹部囊狀卵圓形結構，大小為9.3 x 4.4 x 4.6 cm，無腸梗阻或闌尾炎跡象。由于患者肌酐水平升高，未進行靜脈增強CT檢查。
（圖1 CT檢查）
初始采取保守治療，包括靜脈注射抗生素、補液，應用止吐和鎮痛藥物。
入院第2天，患者白細胞持續升高且腹部出現嚴重壓痛和疼痛。由于患者血流動力學不穩定，結合腹膜炎征象，決定采取急診腹腔鏡探查術。術中發現膽囊缺血壞死并將其切除。膽囊病理結果顯示膽囊急性出血性壞死，無結石，證實為膽囊扭轉。患者術后恢復良好，無并發癥發生。
分析討論
膽囊正常位于左、右肝界面前緣的膽囊窩內，相對固定，不易發生扭轉。膽囊扭轉屬急腹癥中的罕見病，因扭轉使膽囊動靜脈血運障礙，短時間內可引起壞死、穿孔，從而導致彌漫性腹膜炎繼而出現腹腔感染加重病情，甚至造成患者死亡。
膽囊扭轉的特征性表現為三聯征：第一，瘦高的老年人，合并脊柱畸形或慢性胸部疾病；第二，病程短，典型的腹痛，起病早期出現嘔吐；第三，體格檢查發現腹部腫塊，無明顯毒血癥及黃疸，體溫脈搏出現分離現象，即體溫不高或稍高，而心率明顯增快。血清學檢查結果通常為非特異性的，本例患者的典型結果為白細胞增多，炎性標志物升高，肝功能正常。此外，抗生素治療反應差，患者無膽結石、發熱或黃疸有助于區分膽囊扭轉和急性膽囊炎。該病常與胃腸道穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等混淆，應注意鑒別。本例患者臨床表現疑似急性闌尾炎，令診斷難度增加。
膽囊扭轉可導致膽道引流或血流受阻，延遲診斷和治療可能會危及生命。腹部B超檢查是診斷此病的主要手段，一般表現為：膽囊腫大，壁增厚，但無結石征像，與非結石性膽囊炎相似。特異性表現為：膽囊離開膽囊窩游離于肝下呈移位漂浮征，或膽囊頸錐形低回聲結構中含有多條雜亂纖細光帶，為過度伸展的膽囊頸、膽管、膽囊動靜脈及腸系膜的回聲。CT掃描可顯示為膽囊腫大和位置異常，并能在腫大的膽囊右側清晰地顯示由扭轉的膽囊管，膽囊系膜形成的“回旋”征像。核素膽系掃描（HIDA）在急性膽囊扭轉時可顯示特征性的“牛眼”征。磁共振胰膽管造影(MRCP)可以顯示出扭轉的具體部位以及扭轉的膽囊壁及膽囊內的具體情況。
如臨床懷疑或確診為膽囊扭轉，應及時行手術探查，將扭轉的膽囊復位后切除，有穿孔者須行腹腔引流。膽囊扭轉早期，膽囊無明顯結石及炎癥者，原則上可行膽囊復位和固定術，但大多數學者認為不宜單純行復位及固定術，應將膽囊完整切除。避免以后復發。
參考來源：
1.Shah N, Ballecer E, Hanna I, et al. (April 14, 2021) Gallbladder Volvulus Presenting as Acute Appendicitis. Cureus 13(4): e14484. doi:10.7759/cureus.14484.
2.鄭見寶,孫學軍,石景森.膽囊扭轉的診治.中華肝膽外科雜志.2010.16(9):715-717.
3.閆慶.膽囊體部扭轉1 例報告并文獻復習.臨床醫藥實踐.2017.26(10):755-757.