患者女性，53歲，因“發現右下頜腫物1周”于2016年10月17日入院。4年前無明顯誘因出現乏力、多發骨痛、多部位骨關節僵硬感，就診當地診所診斷為骨質疏松，予以口服鈣片，癥狀未見明顯改善。近1年患者全身癥狀持續加重，平地行走及肢體活動困難，曾從坐位站起時跌倒致髖部骨折。2016年6月起就診北醫三院神經內科，檢查示無機磷低，嚴重骨質疏松，余未見明顯異常。
2016年9月起就診我院內分泌科，監測血磷在0.36~0.56mmol/L，尿磷升高（>50mmol/24h），血鈣正常，堿性磷酸酶328IU/L，25羥基維生素D44.0nmol/L；予以口服骨化三醇、碳酸鈣及中性磷溶液治療。2016年10月10日在北京協和醫院PET/CT（顯像劑68Ga-DOTA-TATE）示右側下頜骨見一生長抑素受體表達灶，大小1.2×1.3×1.5 cm，考慮為致病灶。10月14日北京積水潭醫院SPECT/CT（顯像劑99mTc-TOC）示右側下頜骨病變，生長抑素受體表達陽性，考慮為致病灶。
我院內分泌科考慮患者為腫瘤相關性骨軟化癥，病灶位于右側下頜骨（圖1、2），遂轉入我科手術治療。10月25日全麻下行右下頜骨腫物探查切除術，術中見腫物位于對應右下頜第一、第二磨牙根方，為深紅色，質脆，不成形軟組織，包繞下牙槽神經血管束。術后病理診斷：磷酸鹽尿性間葉腫瘤（圖3A、3B）。
隨即停用全部鈣磷及維生素D制劑，術后d3起患者血無機磷恢復正常。術后1個月復診，血無機磷水平正常，術區傷口愈合良好，骨痛感及關節僵硬感明顯好轉，自行活動較術前靈活。術后6個月復診，血無機磷水平正常，術區未見明顯異常，下頜骨術區骨質密度有一定恢復，全身自覺癥狀明顯好轉，可以自主平地活動及拄拐上下樓梯。
討論
腫瘤相關性低磷骨軟化癥（tumor-induced osteomalacia，TIO）是一種由腫瘤引起的獲得性代謝性骨病。生化特點主要為血磷降低，尿磷增多，血堿性磷酸酶升高，活性維生素D水平正常或較低。研究表明，TIO可以表達成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor23，FGF23），FGF23主要作用于腎臟，通過抑制腎臟近曲小管上鈉/磷共轉運蛋白的表達，導致腎臟重吸收磷減少而導致高尿磷，FGF23還可以通過抑制1α羥化酶活性、增加24α羥化酶活性導致腎臟合成1，25（OH）2D3減少。
TIO患者血中1，25（OH）2D3水平反常降低，進一步加重了低磷血癥。TIO腫瘤多為間葉組織來源的良性腫瘤，一般無完整的包膜，可位于骨組織及軟組織，常見部位為下肢、頭部和上肢。鏡下表現為大量的間質細胞，以梭形細胞為主，血管豐富，可見大量畸形血管，破骨細胞樣多核巨細胞常見，有些有骨樣化生及軟骨樣結構，鈣化也較常見。
本患者腫瘤組織呈短梭形，并可見較多小血管及厚壁血管，結合臨床特殊內分泌改變，病變考慮為磷酸鹽尿性間葉腫瘤。TIO癥狀往往與原發灶位置無關，腫瘤導致的骨痛通常是全身性的，通過癥狀及始發位置常無法定位腫瘤，本例患者確診時間長達4年余。生長抑素類似物奧曲肽可以被用來定位TIO腫瘤，臨床常用锝99m標記奧曲肽全身顯像（Technetium-99m octreotide scintigraphy，99mTc-OCT）來進行TIO腫瘤的檢測。但是，存在一部分TIO腫瘤的99mTc-OCT顯像是陰性，臨床上需將99mTc-OCT與其他檢測手段結合使用才能減少漏診。除了奧曲肽顯像外，PETCT也是一種有效的檢測方式，68GADOTA-TATEPET/CT造影劑是針對含有表達生長抑素受體細胞的腫瘤，可使腫瘤顯像增強。
綜上所述，頭面部為TIO腫瘤好發部位，全身其它部位無明確病灶低磷骨軟化癥者，可由口腔科醫師進行口腔檢查及頜面部錐體束CT檢查，必要時對可疑病灶切取活檢，以明確診斷。