Khoan 博士等發現一例銀屑病患者出現骨損害、淋巴結腫大、肝臟肉芽腫，最終確診為結節病，該病例發表在近期的 Clinicopathologic Conference 上。
病例總結
一名 49 歲男性患者，有多年銀屑病病史，起病隱匿，自覺發熱，干咳，呼吸困難，檢查表明有廣泛骨損害，肝脾腫大，多發淋巴結腫大，病理活檢同時有干酪樣和非干酪樣壞死。
圖 1 PET 示肝脾大，多處骨損害
圖 2 骨髓活檢示壞死性肉芽腫和多核巨細胞
體格檢查
查體：陽性體征有腹部檢查肝在肋緣下 3 cm，脾在肋緣下 2 cm，下背部、腹部、臀部、左大腿后部可見銀屑病皮損直徑大約 3 cm。
鑒別診斷
該患者多器官受累，有很多不同的鑒別診斷，但病例活檢示肝臟肉芽腫讓我們的鑒別范圍窄了一些，主要考慮肉芽腫性病變，特殊感染，惡性腫瘤和自身免疫性疾病。
1 感染
感染導致的肉芽腫性病變包括結核，局部性真菌疾病，病毒性肝炎，布氏桿菌病，弓性蟲病，貓抓病和梅毒，相關血清學檢查等排除了這些情況。
2 惡性腫瘤
惡性血液病和實體腫瘤也會出現肉芽腫，這叫做肉瘤樣反應。淋巴瘤患者血清 LDH 會升高，該患者血清 LDH 正常，這排除了惡性淋巴瘤。
3 自身免疫性疾病
自身免疫性疾病中有肉芽腫特征的包括系統性血管炎（韋格納肉芽腫，Churg-Strauss 綜合癥）和原發性膽汁性肝硬化。患者的臨床癥狀和檢查結果都不支持這些疾病的診斷。
后期治療及隨訪
該患者腫大的淋巴結活檢病理結果顯示肉芽腫性炎癥，沒有惡性細胞。骨髓活檢顯示多處壞死性干酪樣肉芽腫和巨細胞，沒有感染或惡性疾病的證據，沒有血管炎的證據。診斷為結節病，就診風濕免疫科門診，開始每天口服 80 mg 強的松，一月后臨床癥狀顯著改善。
6 周后，復查血沉和 CRP 明顯下降，復查 CT 顯示肝脾大，腹膜后、骨盆和腹股溝的淋巴結腫大等好轉，患者開始口服甲氨蝶呤每周 7.5 mg，癥狀改善后激素逐漸減量，因為實驗室檢查結果和影像學檢查結果提示病情顯著改善，醫生決定推遲使用腫瘤壞死因子。
討論
銀屑病合并結節病的病例報道的只有 12 例，這些病例描述的肉芽腫包括肺，眼睛和皮膚，該患者較特殊的地方是多器官受累，包括骨骼，骨髓，淋巴結，肝臟和脾臟。另外，該患者還出現了干酪樣肉芽腫，這在之前的病例中是沒有出現的。
總之，該文章報道了一例慢性銀屑病患者出現肝脾大，淋巴結病變，骨骼損傷，和骨髓受累，最終診斷為壞死性結節病，該病例表明結節病的臨床表現具有多樣化，也提示結節病和銀屑病之間可能具有免疫關聯。