臨床資料
患者，男，40歲，以“車外傷后右肩腫痛畸形5h”為主訴入院。入院時查體患者生命體征平穩，意識清晰，右肩處稍腫脹，可觸及骨擦感及異常活動。入院查右肩X線片提示:右鎖骨骨折。入院診斷:右鎖骨骨折。入院后第3d行“右鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術”，術中發現右鎖骨周圍組織顏色、質地異常，邊界不清，面積廣泛，予以取病理活檢。術順，術后24h生命征平穩。術后第30h，患者出現進行性血壓下降，心率加快等休克癥狀，切口無滲血，予以補液、輸血、抗休克治療后未見好轉。急診行術區切開探查，未見明顯活動性出血。予以送入ICU抗休克治療后進行DSA造影檢查，見右鎖骨下動脈及右側椎動脈破裂出血，破裂的動脈離手術區域較遠。
因患者病情危重，經抗休克后予以急診行“取右鎖骨鋼板+右鎖骨截除+右鎖骨下動脈結扎術”。術中患者心跳驟停，經心肺復蘇后，轉入ICU，最終患者搶救無效，宣布臨床死亡。死后尸檢發現右肩鎖骨下方大量腫瘤組織邊界不清，腫瘤組織侵犯周圍血管。胸腔內、縱膈內大量出血凝塊。尸檢考慮病變的右鎖骨下動脈及右側椎動脈經外傷后形成假性動脈瘤，最后破裂大出血死亡。病理檢查示:右肩組織惡性神經纖維瘤伴大量畸形厚壁血管靜脈竇及裂隙血管。
免疫組化:瘤細胞s－100(+)，CD34(+)，CD56(+)。NF－L+H(+)。尸檢死亡原因分析:患者因失血性休克及胸腔縱膈大血腫形成導致急性呼吸、心力衰竭死亡。死亡診斷:(1)失血性休克；(2)急性心功能衰竭；(3)急性呼吸功能衰竭；(4)右鎖骨骨折；(5)右鎖骨下動脈及椎動脈假性動脈瘤形成并破裂；(6)右肩組織惡性神經纖維瘤伴周圍血管轉移。典型病例圖片見圖1。
討論
鎖骨骨折伴椎動脈及鎖骨下動脈破裂出血臨床上較少見。對閉合性鎖骨骨折，往往忽略了高能量損傷(如車禍)的鎖骨骨折可能伴隨著鎖骨周圍血管的損傷。血管損傷后若直接破裂后大出血出現血壓下降、心率快等休克癥狀，會引起臨床醫師重視。但若血管損傷后形成假性動脈瘤(特別是有病變的血管)，早期無癥狀，臨床醫生往往很忽視，當血管腔內壓力逐漸增高后期發生破裂大出血而危及生命。
有些患者乃至出院后發生大出血。一旦這些動脈破裂后便可造成生命危險。臨床骨科醫師在遇到患者有鎖骨骨折出現不明原因的休克癥狀，又無開放性出血，查B超及CT排查內臟出血后，應考慮有無鎖骨周圍血管損傷的可能，及時行DSA或CTA或MRA檢查。其中以DSA檢查最準確，有條件的醫院可同時行介入治療。
目前對鎖骨骨折伴鎖骨下動脈損傷治療方法有行球囊阻斷:包括球囊阻斷止血及支架置入術；切開手術:血管破口小可直接縫合，破口大應補片擴大成型，血管移植術適用于血管缺損50px以上者，血管完全離斷而又縫合困難者，可采用自體大隱靜脈移植術，亦可應用人工血管移植；血管結扎術適用于側支循環代償較好的鎖骨下動脈損傷，如果患者全身情況差或設備條件不足，可結扎鎖骨下血管以搶救生命。
本報告病例是因為患者右肩惡性腫瘤侵犯右鎖骨下動脈及椎動脈，血管壁畸形不完整，外傷后病變的血管撕裂，形成假性動脈瘤，動脈瘤破裂后病變的鎖骨下動脈及椎動脈出現較長范圍的撕裂，造成大出血，大量出血進入胸膜腔及縱膈，最后患者死亡。因此及時行DSA檢查進行球囊阻斷，控制出血，是上佳的選擇，然后進行下一步手術或介入治療是挽救鎖骨骨折伴周圍血管損傷假性動脈瘤形成患者生命的最佳途徑。