一例超長帶蒂下斜方肌肌皮瓣修復巨大頭皮缺損伴耳輪缺損并顱骨外露診療分析
病例資料
患者，男，38歲，因頭部左側高壓電（380V)擊傷昏迷倒地，接觸裸露電線致頭皮燒傷壞死，形成巨大頭皮缺損伴耳輪缺損并顱骨外露60d入院。
檢查：左側顳頂部頭皮呈巨大類圓形缺損，面積15cmx8cm，煩骨外露面積約9cmx7cm，約3cmx2cm顱骨外板呈暗褐色，余顱骨外板表面發黃，創周組織腫脹，皮緣顏色發暗，表面有少量白色分泌物覆蓋，創周邊緣約1.5?2.0cm皮膚質地脆弱，左側耳輪上部缺失，殘端呈瘢痕愈合，右側額部創面瘢痕愈合。
左手示指、中指、環指、小指指背均可見1.0cmx0.5cm愈合瘢痕。頭顱CT示顱骨及顱內未見異常，胸腹未見異常。
手術方法
術前積極給予頭部創面徹底擴創，切除骨外露創周邊緣的瘢痕組織，顱骨外板用磨鉆打磨去除表面淺層骨膜及不新鮮組織，然后應用VSD技術改善缺損創面及外露顱骨的局部血供，持續吸引去除壞死組織，防止感染，使創面恢復健康活力。
入院2周后頭部創面組織紅潤，腫脹消退，皮緣炎性反應消退，顱骨外板恢復正常。因患者頭皮缺損巨大、耳輪缺損伴顱骨外露，決定行超長帶蒂下斜方肌肌皮瓣轉位修復創面。
患者俯臥位，取棘突與肩胛骨內側緣連線的中垂線為皮瓣軸線，皮瓣旋轉點為肩胛內上角外上方1.5cm，皮瓣內側緣切口線位于棘突旁2cm，外側緣切口與之平行，皮瓣垂直向下，下緣達第1腰椎棘突平面。
同時在皮瓣內側（轉瓣后與耳廓相對應位置）設計三角形分支（簡稱耳瓣），用以修復耳輪的缺損，切取橢圓形島狀肌皮瓣，面積為20cmx10cm(耳瓣大小為3.5cmx3.0cmx3.0cm)，皮瓣蒂寬7cm，蒂長35cm。
切開皮膚皮下組織及斜方肌，皮緣與皮下及肌肉間斷縫合后轉向外側，顯露斜方肌纖維，在其深面仔細辨認位于斜方肌下深筋膜的頸橫動脈和靜脈，確認頸橫血管在組織瓣內。
島狀肌皮瓣從斜方肌的深面逐漸向上翻起，確保背闊肌和菱形肌不被損傷，皮瓣向前解剖至旋轉點，保留斜方肌上部肌纖維，皮瓣通過皮下隧道向上翻轉修復頭皮缺損區。
然后再修復耳輪缺損，在右側季肋部作長約5cm橫切口，暴露并切取第8肋軟骨，用于制作耳輪軟骨支架。參照健耳膠片模型，對健耳圖片用Photoshop軟件在計算機上進行數字化翻轉處理，形成再造患耳的圖片，據此進行耳輪軟骨支架的雕刻，將雕刻好的軟骨支架植人與健耳對稱的位置并加以固定。
將耳瓣削薄，耳瓣三角形尖端與底部對折，覆蓋、固定于缺損斷面筋膜內的軟骨支架上，在對折皮瓣中上1/3處平行邊緣縫合3針，將軟骨支架與皮瓣緊密貼合。一期建立血供，切口內置負壓引流使貼附更緊，對折耳瓣一側與耳輪角上極斷面對位縫合，再造耳輪塑形包扎。
供區創面直接拉攏縫合，術后密切觀察皮瓣血運，常規抗炎、抗水腫、抗痙攣治療，局部應用紅外線燒傷治療儀烘照保溫，改善血循環。
術后皮瓣完全成活，但外形稍顯臃腫，耳瓣愈合良好，未發生壞死及潰瘍。3個月后將對折的耳瓣三角形底端切開與斜方肌肌皮瓣斷蒂，切開線向前上方弧形延長約2cm，將再造的耳輪向前上方旋轉，與三角形皮瓣底部的切開延長線對位縫合，形成外耳輪，對皮瓣頸部及顱骨部進行修整，去除臃腫皮膚。
3周后皮瓣愈合，再造耳輪的位置、大小和健耳相似，顱耳角形成好，移植的軟骨支架無吸收及變形，再造耳輪皮膚色澤紅潤與健耳匹配，皮膚感覺正常。患者對皮瓣及耳廓外形滿意（圖1?8)。
討論
頭皮缺損并顱骨外露在臨床上多應用頭部軸型血管網皮瓣、頭皮擴張及帶蒂斜方肌肌皮瓣等方法治療，本例頭皮巨大缺損合并耳輪缺損及顱骨大面積外露，因創面最前端已接近前額，處理相當困難，治療上我們考慮過多種方案：采用傳統顱骨鉆孔培養肉芽組織后再植皮法，存在治療時間長，住院成本高，植皮后創面一般難于全部愈合，易形成潰瘍長期不愈。
應用筋膜瓣轉移或頭皮下埋置擴張器使健康頭皮擴張后修復的方法，頭皮擴張術可以修復中小面積的頭皮缺損，但對于巨大頭皮缺損皮瓣量不夠，頭皮不能與顱骨很好地貼合，難以達到創面及顱骨修復的目的。
游離肌皮瓣移植術修復法，多采用背闊肌游離皮瓣，是目前較好的皮瓣移植技術，與顳淺動靜脈進行吻合，但此例頭部損傷區恰在左側顳頂部，創周皮膚及組織存在炎性反應區，顳淺血管可能受到損傷區的影響，而且手術要求高，操作復雜，術后易出現血管栓塞及皮瓣壞死，手術風險很大。
且上述方法均不能同時解決耳廓上極耳輪缺損的問題。最終我們設計超長帶蒂下斜方肌肌皮瓣（含三角形耳瓣）進行修復，一方面通過帶蒂下斜方肌肌皮瓣修復頭皮缺損創面，另一方面在同側設計三角形分支修復耳輪缺損。
下斜方肌肌皮瓣1980年由Baek等首先應用于頭頸部重建，其血管蒂長、成活率高，操作簡便，有利于頭皮巨大缺損伴顱骨外露的修復。
此例因創面巨大且最前端已近前額，常規斜方肌肌皮瓣難于覆蓋創面，所以我們應用超長下斜方肌肌皮瓣來修復頭皮缺損并同時進行耳輪上緣缺損的修復。
設計要點：在肩胛上角外上方，棘突與肩胛骨內側緣間平面劃一中垂線，作為頸橫動脈淺降支的體表投影和下斜方肌肌皮瓣的中軸，耳瓣位于皮瓣內側緣距蒂約2cm，切取過程中應注意皮瓣游離的層次，保護皮瓣與血管的連續性，尤其在分離至淺降支穿深筋膜的穿出點時，應攜帶部分肌肉組織，防止血管受損，要保留大菱形肌，在大、小菱形肌之間，正確識別肩胛背動脈，將其妥善保留在斜方肌深面的筋膜內。
肌皮瓣制備中，我們保留了頸橫動脈和肩胛背動脈，不但切取長度可延長至斜方肌纖維下12?15cm(第1腰椎水平），即肩胛尖下20?22cm，且皮瓣未出現任何動脈危象，皮瓣蒂長達35cm，已遠遠超出常規斜方肌肌皮瓣的長度，可以轉移修復頭頸部及顱底任何部位的缺損。
對于耳輪缺損的修復，國內學者提出應用耳后帶蒂皮瓣移植或頸部擴張皮瓣移植修復，JeSChke等曾提出顳淺筋膜瓣包裹治療聯合植皮法修復，Lauwers和Vander報道前臂游離皮瓣顯微吻合游離移植法。
我們利用下斜方肌肌皮瓣分支（耳瓣）修復耳輪缺損，并采用自體肋軟骨包埋進行耳廓塑形，目前少見報道。此皮瓣的應用縮短了耳廓缺損修復的時間，不需要進行耳后或頸部皮下埋置擴張器進行皮膚擴張，避免了對患者的二次創傷，效果良好。
自體肋軟骨不存在排斥現象，彈性好，抗感染能力強，取材簡單，易于雕刻，而且成活后一般不會發生吸收和變形，臨床經驗證明自體肋軟骨仍是首選的支架材料。