一例視網膜中央靜脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網膜病變病例分析
病例簡介
患者男性，37 歲。左眼無明顯誘因出現眼前黑影飄動伴視力下降 3 d，于 2015年9月6日在北京協和醫院眼科就診。患者雙眼近視 10 年余。既往身體健康，無外傷史、無疾病家族史。
眼部檢查：視力：右眼 -4.75 DS 矯正至 1.0，左眼 -6.25 DS 矯正至 0.5；非接觸性眼壓：右眼 17 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），左眼 18 mmHg。右眼查體未見明顯異常。左眼結膜無充血，角膜清，角膜后沉積物（—），前房中深，房水閃光（—），浮游體（—），虹膜紋理清，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射稍遲緩，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁。
眼底檢查：豹紋樣眼底，視盤邊界欠清，色紅，表面及其周邊片狀或火焰狀出血，視網膜中央靜脈增粗、迂曲，視網膜散在點、片狀出血，黃斑旁可見邊界欠清的楔形白色病灶（圖1）。FFA：左眼動脈充盈大致正常（17 s），中央靜脈充盈遲緩（靜脈充盈完全時間為30 s），毛細血管輕度擴張。顳側視盤及后極部散在熒光遮蔽（圖2）。
圖1 左眼黑影飄動伴視力下降患者左眼眼底像，可見豹紋樣眼底，視盤水腫，界欠清，色紅，視盤表面及其周邊片狀或火焰狀出血，視網膜中央靜脈增粗、迂曲，視網膜后極部及周邊散在點、片狀出血，黃斑旁邊界欠清的楔形白色病灶（箭頭） 1A、1B示眼底不同部位 圖2 左眼黑影飄動伴視力下降患者左眼熒光素眼底血管造影檢查結果，可見中央靜脈充盈遲緩，毛細血管輕度擴張。顳側視盤及后極部散在熒光遮蔽。黃斑大致正常
OCT檢查提示：左眼黃斑中心凹鼻側及顳側旁中心區域內叢狀層（IPL）與外叢狀層（OPL）之間多個散在高反射帶（圖3）。OCT 上黃斑帶狀高信號區域在 FFA 上未見異常表現（圖2）。
圖3 左眼黑影飄動伴視力下降患者左眼光學相干層析成像檢查結果，可見黃斑中心凹鼻側及顳側旁中心區域內叢狀層與外叢狀層之間散在多個高反射帶（箭頭）
臨床診斷：左眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM），視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）非缺血型。
輔助檢查：血常規、肝腎功能、抗核抗體、紅細胞沉降率、人類白細胞抗原B27及胸部正側位 X 光照相均無明顯異常。給予其口服強的松 60 mg 1次/d、銀杏葉片 19.2 mg 3次/d治療，規律減藥，定期門診復查，患者自覺癥狀逐漸好轉，3 個月后北京協和醫院眼科門診復查，左眼矯正視力恢復至 1.0，眼底檢查大致正常（圖4），視野檢查提示鼻側周邊局部視野缺損（圖5），OCT 提示黃斑旁中心局部內核層較治療前變薄（圖6）。
圖4 視網膜中央靜脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網膜病變患者藥物治療3個月后左眼眼底像，可見視盤界清，視網膜出血吸收，靜脈血管無迂曲擴張 圖5視網膜中央靜脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網膜病變患者藥物治療3個月后左眼視野檢查結果，提示鼻側周邊局部視野缺損 圖6 視網膜中央靜脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網膜病變患者藥物治療3個月后左眼光學相干層析成像檢查結果，可見黃斑旁中心區域外叢層與外叢層之間的帶狀高反射信號消失，局部內核層變薄（箭頭）
討論
PAMM 是2013年由Sarraf等首次提出并命名，并將其歸為急性黃斑區神經視網膜病變（AMN）的一種類型，他們首先對 9 例AMN患者的 11 只眼進行分析研究，將 AMN 按照頻域光學相干層析成像（SD-OCT）表現分為兩種類型，1型即為 PAMM，OCT 上表現為黃斑區 OPL 及內核層（INL）之間的高反射條帶，隨病程推進，可出現INL變薄，2型表現為 OPL 與外核層（ONL）之間的病變，可出現 ONL 變薄，同時可累及橢圓體帶及嵌合帶。本例患者發病時 OCT 提示左眼黃斑旁 IPL 與 OPL 之間散在多個高反射，3 個月后高反射消失，病變區域出現 INL 的變薄，該表現符合 PAMM。
Chen等發現 9 例 PAMM 患者可伴有糖尿病、高血壓、鐮刀紅細胞型貧血等全身血管性疾病，同時患眼分別出現不同程度的缺血性視網膜疾病，例如：非增殖期糖尿病視網膜病變、視網膜中央動脈阻塞、視網膜中央靜脈阻塞、視網膜血管炎及遠達視網膜病變等疾病，這些疾病均存在黃斑區局部視網膜毛細血管網的阻塞、缺血可能。而AMN于 1975 年首次由 Bos 和 Deutman 提出后，一直被認為是一個少見的獨立疾病。同時，二者不僅 OCT 的表現不同，而且累及人群亦有差異，有學者報道AMN常常累及青年女性，可伴有發熱、外傷、藥物等引起的血壓異常，而 PAMM 常累及年齡偏大且合并血管性疾病的男性。由此可見，越來越多的證據支持PAMM并不是一個少見的特殊疾病，而是血管性疾病在眼部的一種臨床表現。
AMN 發病可能與口服避孕藥、外傷感染、腎上腺激素的應用及過度飲用咖啡因等因素有關，但 PAMM 的發病機制尚不十分明確。目前多數研究認為，視網膜中層毛細血管網（ICP）與視網膜深層毛細血管網（DCP）對血液供應更加敏感，它們的缺血與 PAMM 密切相關。從解剖學上講，ICP 與 DCP 分別位于 INL 上方及下方，OPL/INL 區域又與 ICP 緊密相連，因此 ICP 的缺血更易導致 PAMM 的發生。同時，黃斑區視網膜的耗氧量較高，主要由密集的脈絡膜血管供氧，氧氣從脈絡膜向視網膜擴散，擴散的程度與視網膜厚度呈負相關，并且黃斑旁視網膜較厚，那么任何引起黃斑區視網膜毛細血管網血液供應異常的疾病，都有可能導致 PAMM 的發生。
PAMM 在 FFA 檢查中往往無異常表現，有學者認為 FFA 主要是視網膜表層血管網（SCP）顯影，而無法確切顯示 ICP 或 DCP 的血流情況，已不建議將 FFA 作為檢查 PAMM 的可靠手段，本例患者 PAMM 在 FFA 檢查中亦未見異常。因此，能夠顯示黃斑區視網膜血供情況的 OCTA 和 en face OCT 便成為揭示PAMM發病機制的重要研究方向。OCTA 可以清晰地顯示視網膜內毛細血管網的層次及解剖結構，已有學者發現，PAMM 患者在 OCTA 上顯示的相應病變區域 ICP 或 DCP 存在缺血表現，同時en face OCT 可以清晰地顯示受累的視網膜區域毛細血管網密度下降，進一步證實了黃斑區視網膜 ICP 或 DCP 局部缺血是PAMM的發病機制。
2014 年Rahimy等首次應用 SD-OCT 對 484 例CRVO非缺血型患者進行研究，發現有 25 例(5.2%)患者存在 PAMM，發病年齡平均（51.0±16.6）歲（19～78歲），他們認為 CRVO 非缺血型合并 PAMM 存在幾個特點：患者發病年齡相對較輕、不伴隨其他系統性疾病、凝血和相關炎癥因子的實驗檢測未見異常、40% 的患者可伴隨睫狀動脈阻塞。合并 PAMM 的 CRVO 可能是 CRVO 非缺血型與 CRVO 缺血型或 CRVO 合并睫狀視網膜動脈阻塞的中間狀態。
本例患者為青年男性，臨床表現為左眼眼前黑影飄動伴視力下降，眼底及 FFA 檢查提示左眼 CRVO 表現，黃斑旁可見邊界欠清的楔形白色病灶，OCT 示左眼黃斑旁IPL與OPL之間多個散在片狀高反射帶，實驗室檢查未見異常，該患者左眼 PAMM、左眼 CRVO 非缺血型診斷明確，同時符合Ehsan等報道的病變特點。患者經口服皮質激素、改善微循環的藥物治療后癥狀有所改善，病變區域出現 INL 的變薄。PAMM 尚無明確統一的治療方案，主要是對原發血管性疾病和系統風險的診斷、處理。隨時間推移，PAMM 病灶雖然可以慢慢吸收，但留下永久性的 INL 萎縮和旁中心暗點。