患者女，33歲，主因“突發頭痛、惡心1個月”于2015年11月2日于首都醫科大學宣武醫院神經外科診治。入院體格檢查：意識清楚、語言流利，精神尚可，飲食及二便正常，四肢活動正常，肌力V級，病理征陰性。入院前在當地醫院行頭部CT示：腦室系統出血；全腦血管造影示：右頸內動脈眼動脈段動脈瘤合并左額葉動靜脈畸形。患者既往身體健康。
入院后，完善各項實驗室檢查及回顧患者外院影像學資料，尚不能明確腦室內出血原因與顱內動脈瘤及顱內動靜脈畸形是否相關。復查全腦DSA示：左大腦中動脈外側豆紋動脈供應一動脈瘤樣結構（圖1）。
圖1患者術前DSA左頸動脈正位，示豆紋動脈供應動脈瘤（箭頭所示）
診斷為：左外側豆紋動脈遠端動脈瘤，左額葉動靜脈畸形，右頸內動脈眼動脈段動脈瘤。考慮左外側豆紋動脈遠端動脈瘤破裂是造成患者腦室出血原因。與患者及家屬充分溝通后，擬于全身麻醉下行左外側豆紋動脈遠端動脈瘤栓塞術+右眼動脈瘤栓塞術。術前8h禁食水，全身麻醉成功后，術中靜脈給予肝素4000U進行全身肝素化，應用Scepter球囊（4mm×15mm，Microvention公司，美國）輔助Marathon微導管（1.5F，EV3，美國）到位（圖2），造影示豆紋動脈瘤大小約2mm×2mm，微導管頭端接近動脈瘤（圖3），立即應用美國GE旋轉三維CT掃描確定微導管頭端與豆紋動脈瘤及內囊的解剖關系（圖4，5），以確保注膠安全。應用16%Glubran2膠0.2ml（GEM公司，意大利）閉塞載瘤動脈及動脈瘤，動脈瘤消失（圖6）。
圖2術中Scepter球囊（白箭頭所示）保護性栓塞，示動脈瘤顯影（黑箭頭所示）；圖3術中超選擇性造影，顯示動脈瘤（黑箭頭所示）、微導管頭端及Scepter球囊（白箭頭所示）；圖4術中頭部CT掃描，冠狀面顯示微導管頭端（白箭頭所示）接近動脈瘤（黑箭頭所示）；圖5解剖示意圖顯示內、中、外側組豆紋動脈供血范圍a為大腦中動脈發出3組豆紋動脈及其供血范圍；b為尾狀核頭部；c為側腦室；d為內囊；e為殼核；f為蒼白球；圖6術后即刻左頸動脈正位，示豆紋動脈供血的動脈瘤消失，對側眼動脈瘤栓塞術后改變
進一步行右頸動脈眼動脈段動脈瘤栓塞治療，將6F導引導管Envoy（美國強生公司）頭端引入右頸內動脈巖骨段，將微導管Headway17（Microvention公司，美國）頭端塑型后置于右頸動脈眼動脈段動脈瘤內，依次應用彈簧圈4枚（5mm×150mm，4mm×80mm，3mm×80mm，2mm×40mm，EV3公司，美國）致密栓塞動脈瘤，即刻復查造影未見動脈瘤染色。左額葉動靜脈畸形暫未予以干預。術畢自然中和肝素，術后患者未遺留任何神經功能障礙，順利出院。出院后3個月來院復查DSA，未見動脈瘤復發。
討論
豆紋動脈瘤發病率相對較低，報道較少，而對其治療多采取手術夾閉方法，易造成豆紋動脈閉塞，引起腦梗死的發生，而動脈瘤體積較小、位置深在增加了手術的困難性。針對豆紋動脈瘤的治療方法不斷發展，有學者認為，通過伽瑪刀能夠治愈豆紋動脈微小動脈瘤，但治療的缺點是需較長時間才能造成動脈瘤閉塞，增加了動脈瘤二次破裂風險，有引起再出血的可能。
豆紋動脈供血分為內側組、中間組和外側組。外側豆紋動脈呈S形，由大腦中動脈M1段發出，管徑細小，走形迂曲，在介入治療中，尤其是對位于豆紋動脈遠端病變，微導管到位困難，反復對豆紋動脈開口端的局部刺激，可致豆紋動脈出血及閉塞的風險較大。在介入治療過程中即能安全、有效閉塞動脈瘤，又能保留豆紋動脈主干通暢是治療關鍵。因此，要求術者對微導管、微導絲的操作有精湛的掌控力。
隨著介入治療理念的不斷更新和新型介入材料的出現，栓塞治療豆紋動脈瘤相對安全、可行。Larrazabal等報道，應用NBCA成功實施3例豆紋動脈瘤栓塞。Chalouhi等報道，Onyx介入栓塞豆紋動脈瘤療效確切。
本例患者來院后，考慮腦室內出血原因與右頸內動脈眼動脈段動脈瘤及左額葉動靜脈畸形并無直接相關。復查全腦DSA，顯示由左側外側豆紋動脈供應動脈瘤，考慮是造成患者腦室系統出血的主要原因。該患者動脈瘤最初不顯影的原因，推測與動脈瘤體積較小或破裂后血栓形成有關。外側豆紋動脈經大腦中動脈M1發出，穿經殼核，供應內囊上部和尾狀核的頭部和體部，損傷后易造成對側肢體偏癱。因此，介入治療豆紋動脈供血病變，應使微導管盡量接近病變。然而，由于外側豆紋動脈呈S型從大腦中動脈發出，走形迂曲，管徑纖細，微導管頭端很難完美地接近病變。目前，于豆紋動脈何部位注入栓塞劑尚無明確影像學證據支持。
本例患者在介入治療過程中，首先應用Marathon微導管在微導絲引導下很難超選置入外側豆紋動脈內。球囊輔助技術在神經介入治療發展過程中扮演重要角色，對于改變主干血管血流方向輔助微導管超選小血管到位，降低高流量動靜脈瘺血流量以及避免栓塞劑誤入正常血管具有重要意義，目前已被廣泛應用于各種復雜腦、脊髓血管疾病的栓塞治療中。
本例術中選用Scepter球囊行大腦中動脈分叉處保護性栓塞，增加微導管徑向支撐力量，輔助微導管頭端成功超選置入外側豆紋動脈，顯著減少了手術時間和射線輻射量。通過旋轉三維CT功能不僅可以用于血管三維重組，也可以用于非血管管腔和體內置入物體的三維重組，對全面觀察病變位置及其與周圍組織關系具有重要意義。
在微導管推送過程中，當確認微導管不能繼續前行時，術中立即行旋轉三維CT掃描，觀察微導管頭端與動脈瘤的相對位置。本例患者經術中旋轉三維CT掃描，證實微導管頭端已越過內囊前肢，達尾狀核頭部，提示注膠相對安全。另外，在注膠過程中需注意，一旦閉塞動脈瘤，應迅速拔管，避免膠過多反流入豆紋動脈主干及進入大腦中動脈。
針對右頸內動脈眼動脈段未破裂動脈瘤的治療，考慮患者為青年女性，心理負擔較重等因素存在，與家屬充分溝通后，給予栓塞治療。通過對本例患者的診治，我們體會，對顱內動靜脈畸形合并豆紋動脈動脈瘤的診治中，應首先去除造成顱內出血的危險因素，對豆紋動脈微小動脈瘤可通過介入栓塞的方法實現治愈，但介入操作難度大、風險高，應引起術者高度重視。