患者，女，17歲，151 cm，40.5kg，血型A型。2011年6月因“腸壞死”于我院行“全小腸及部分結腸切除術”，術后持續予以全胃腸外營養。2012年4月28日我院胸部CT示：雙肺多發結節及斑片，雙上肺出現空洞，考慮肺膿腫可能性大。給予抗感染處理，依次使用拜復樂、羅氏芬、舒普深、黃芐西林鈉、甲硝唑抗感染治療。
期間5月23日、6月7日、7月5日分別復查胸部CT，提示空洞較前變化不大，散在結節影較前減小、減少。供體為患者父親，46歲，67kg，血型AB型，平素體健。供體和受體組織相容性位點抗原6（mA6）位點相符，同時分臺進行手術。
術前準備
患者于2012年3月20日，輸注利妥昔單抗注射液500mg，B淋巴細胞計數由6.89×107/L下降至1.70×107/L，以減輕術后免疫反應，預防術后感染；2012年3月28日、4月2日、4月9日行血漿置換，每次置換AB型血漿800ml，以降低抗B抗體的滴度，血漿置換前后B抗體滴度分別為1：64、1：32、1：8及1：8，減輕血型不符的抗原抗體反應，過程順利。
麻醉處理
供體麻醉前予以東莨菪堿0.3mg。手術麻醉采用靜－吸復合麻醉，誘導給予咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨。術中給七氟醚、瑞芬太尼維持。術中監測有創BP、SpO2、ECG和PETCO2等。
手術經過順利，歷時200min，術畢清醒后拔出氣管導管。受體入室后連接ECG、無創BP、SpO2、Narcotrend麻醉深度監測儀。麻醉前靜推東莨菪堿0.3mg。全麻誘導，吸氧去氮，靜脈注射咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、維庫溴銨6mg，行快速經口氣管內插管術，接麻醉機行間歇性正壓通氣，吸入七氟醚和氧氣，維持PETCO2在30～35mmHg，依據術中手術刺激及麻醉深度酌情調節七氟醚及瑞芬太尼的劑量，以維持滿意的麻醉效果。
誘導結束后，建立有創動脈、中心靜脈通路，并監測有創動脈BP、CVP、鼻咽溫度、使用vigileo監測SVV、CO、CI等。在閉阻腹主動脈前、吻合動靜脈期開放腹主動脈后及移植腸吻合期關腹前三階段各監測1次血氣及生化指標。術中留置導尿，記錄出入量。
各階段的出入量：
（1）游離殘余空腸期，歷時50min，循環相對穩定，各項指標及血氣分析均維持在正常范圍。此期入量為1850ml，其中晶體（復方乳酸鈉）1000ml，膠體（羥乙基淀粉130/0.4）500ml，新鮮冰凍血漿350ml，尿量87ml。
（2）吻合動靜脈期，歷時115min，輸入膠體（羥乙基淀粉130/0.4）500ml，懸浮紅細胞2U，尿量為170ml。此期出現血壓下降，MAP最低為57mmHg（SVV為23），為維持小腸有效灌注，給予多巴胺1mg。
（3）移植腸吻合造瘺期，歷時70min，此期因pH為7.33，BE為－8.5，輸入碳酸氫鈉150ml，輸入懸浮紅細胞2U、新鮮冰凍血漿350ml，尿量為414ml。術中生化變化及循環系統、麻醉深度變化如下（表1，2）。
手術順利，歷時10h，麻醉滿意，各項生命體征基本保持穩定，主要臟器未見明顯異常。術畢患者清醒拔管，安全返回病房。
討論
小腸移植術被認為是治療不可逆腸衰竭和短腸綜合征的理想方法。小腸移植免疫反應較其他臟器移植更為強烈和復雜，既有排斥反應，又有移植物抗宿主反應，且腸源性感染的發生率也很高，嚴重影響小腸移植患者術后的恢復。過去臨床上供體小腸主要來源于活體親屬和腦死亡者。
供體需滿足下面幾個要求：ABO血型相符、淋巴細胞毒交叉試驗陰性、同性別的健康供體、年齡45歲以下、供腸應與受體腹腔容積相匹配、活體親屬供者宜選用組織相容性位點抗原6（mA6）位點相符者。
本院于2012年8月成功實施了1例血型不符小腸移植術，打破了血型與性別的限制，現將圍術期麻醉管理總結如下。
重視術前準備。受體患者長期營養吸收障礙，首先應重視營養支持，改善全身及各臟器的功能，糾正水電解質及內環境紊亂；其次，受體長期肺部感染，術前應積極抗感染治療，使肺部感染得到良好的控制；另外，受、供體血型不符，術前輸注利妥昔單抗注射液，進行了三次血漿置換，使受者血清中抗－B效價降低，還可清除血液中的補體及細胞因子，有效降低輸血致敏程度。
術中嚴密監測氣道壓。患者術前肺部炎癥得到控制。但是為防止肺內空洞的擴大或者破裂，術中在保證PETCO2正常范圍內的情況下，通過調節VT、呼吸頻率，使氣道壓力小于15mmHg。
術中維持血流動力學的穩定。術中嚴密監測動脈BP、CVP及SVV，以減少主要器官的缺血、缺氧。Vigileo系統監測的動態變量SVV能夠很好地反映前負荷，且其敏感性高于CVP和PAOP，SVV值越高說明血容量灌注越不足，研究證實了在肝移植手術中SVV與RVEDVI（右室舒張末期容積）之間具有相關性。在臟器移植手術中對于SVV的監測，能使圍術期液體治療更加合理，可以有效地預防主要臟器的缺血、缺氧。
術中溫度監測。移植手術創面大、臟器暴露時間長、術中體液交換多、接受大量腹腔沖洗液、麻醉期間產熱減少以及再灌注期冷保存液的使用等因素，都會使患者術中出現體溫下降。我們對于輸入的液體進行了溫箱加溫，輸血、輸液使用了體外溫液儀，輔助應用復溫調毯調整體溫，故使患者的鼻咽溫維持在36～37℃，不僅有利于維持患者的體溫，而且對于各器官功能的穩定起到一定的作用。麻醉深度監測。
以往在臨床評估麻醉深度主要依據血壓和心率的改變，但麻醉深度的監測參數明顯優于血流動力學參數，血流動力學參數改變預測的只是麻醉藥物濃度的增減，而不是麻醉深度。其他麻醉與手術中應嚴格執行無菌操作，控制進入手術室的人員量，減少不必要的術后感染；術中嚴密監測皮膚變化，以及時發現過敏等不良反應，及時處理。