患者為十幾歲的女孩，既往體健，此次因腹痛、惡心和疲乏入兒科急診。腹痛始于4個月前，嚴重度和頻率逐漸上升，近一個月來每天發生，導致患者3周不能上學，也無法參加其他活動。止痛藥效果欠佳。多次診斷性檢查未見明顯異常，包括血便常規、肝腎胰腺功能、尿沉渣分析、腹部超聲等。患者歷經多次軀體評估，仍無明確診斷。
女孩報告臍周存在鈍性不適，無發熱、嘔吐、糞便形狀改變、體重下降、夜間疼痛及睡眠問題。考慮到患者近一個月病情不斷加重，藥物療效不佳，且始終未得到確診，其父母擔心患者是否罹患了某種嚴重疾病。查體時，患者的狀況似乎良好，生命體征、心肺及腹部檢查未見異常，但患者將其疼痛嚴重度描述為8分（最高10分）。
問題一：患者最可能的診斷是什么？
軀體癥狀障礙（Somatic symptom disorder, F45.1）：患者主觀報告一個或多個軀體癥狀，為此感到痛苦，并對日常功能造成了破壞；或存在與軀體癥狀不成比例的觀念、感覺及行為。
解讀
若軀體癥狀相關的精神痛苦過于嚴重，以至于對日常生活及功能造成了破壞性影響（如長期曠工或缺課，與朋友相處時間減少），這一狀況即被定義為軀體癥狀障礙，無論其病因是器質性還是功能性。軀體癥狀在兒童及青少年中較為常見，患病率約為10%，女孩發病率更高，且隨年齡增加而愈發多見。
針對兒童診斷軀體癥狀障礙時，其癥狀需持續多長時間目前尚無定論，但兒童需要不同于成人的診斷標準。對于成人而言，癥狀應至少持續6個月。在本文作者看來，在人生的重要發展階段出現回避學校、社交退縮及日常生活損害，可能對個體造成嚴重損害，為了診斷而等待6個月過于漫長。作者認為，對于兒童和青少年而言，一個月已經具有顯著意義。
疼痛是軀體障礙兒童患者最常見的癥狀，頭部和腹部則是重災區。軀體癥狀與很多因素有關，包括學業壓力、霸凌和虐待、現患軀體疾病、身處高成就或功能紊亂的家庭等。包括焦慮抑郁在內的精神科共病同樣與軀體障礙相關，既可能是病因，也可能是獨立共病，須加以厘清。
軀體癥狀障礙的一個鑒別診斷為“施加于他人的做作性障礙”，即代理孟喬森綜合征。需要加以懷疑的信號包括父母不恰當地支持、鼓勵或感謝針對其子女的醫學檢查，以及對診斷持頑固的拒絕態度。患者本人也可能出現上述表現。
問題二：哪些臨床信息可支持這一診斷？
進行性加重的社交退縮及缺課；癥狀持續存在但很“低調”；體格、影像學及生化檢查未及顯著異常。
解讀
患者存在腹痛、惡心及疲乏，且已持續4個月之久；若存在器質性病因，那么實驗室檢查結果異常及體重下降應得以顯現。缺課及不再從事興趣愛好是青少年軀體癥狀障礙患者常見的行為模式。并且，盡管持續加重，但患者的腹痛較為“低調”：疼痛位于臍周區，夜間未被疼醒，也不伴有發熱、腹瀉、血便、膽汁性嘔吐或體重下降。
問題三：此種情況應如何干預？
就診斷向患者解釋。避免采取進一步軀體檢查，而是尋找能找到的應激源。考慮由兒童青少年精神科醫師開展一次心理健康教育，與全科醫師溝通該病轉歸。鼓勵患者盡可能早地回歸校園及社交生活。
解讀
與其列出一串莫須有的猜測，直截了當地給出一個陽性診斷對患者而言更有意義。軀體癥狀障礙有明確的診斷標準，必須（must）向患者解釋；如有可能，也應向患者的父母解釋。然而，這一過程須謹慎。對于一些個體及其家人而言，癥狀存在心理因素可能難以接受或理解。一些人會繼續鍥而不舍地尋找器質性原因，或者不同于軀體癥狀障礙的解釋。一旦存在這些行為，做作性障礙則應加以懷疑，以保護患者。持續尋找潛在病因可能得不償失，進一步損害日常生活，也不可能讓患者及其家人心里真正踏實。與此形成對比的是，一個陽性診斷反而可以解釋患者為何無需進一步檢查。
與患者溝通，他/她并未罹患什么不治之癥，但不要否認患者主觀報告的癥狀。一旦患者理解了診斷，則嘗試不同的溝通及治療策略。應與患者的全科醫師保持溝通。某些情況下，單純的解釋即可讓患者回歸日常生活，但通常情況下需要一個過程。若有必要（如患者需要短期入院治療），可以請求兒童青少年精神科醫生支援。
文獻索引：Minute M, et al. An adolescent with disabling abdominal pain. BMJ 2016;355:i6101 doi: 10.1136/bmj.i6101