一例老年重癥頜面部多間隙膿腫合并霉菌性上頜竇炎病例分析
患者女性，65歲，農民。因左頜面部腫痛6d于2011年6月29日入院。6d前患者左上頜尖牙區疼痛，眶下區腫脹，當地醫院行口內膿腫切開引流，補液抗感染治療，但左面部腫痛加重，轉入我院口腔科住院治療，既往有類風濕性關節炎、高血壓和青霉素過敏史，長期服用雷公藤和強的松等。
入院查體：腋溫：37.2℃，左側面部廣泛腫脹，達左眶下間隙、頰間隙和左眶周間隙，皮膚紅腫發亮，壓痛及波動感明顯，22殘冠，23、24、25上覆不良修復體，22～25叩痛，I度松動，對應牙齦及前庭溝紅腫、壓痛，上見切開引流口，膿液引流不暢。口腔全景片：22、23、24、25根尖暗影，白細胞計數：10.0×109/L。
局麻下穿刺膿液送微生物培養和藥敏試驗，同時左內眥、左頰部皮膚切開引流出灰黃色膿液約15ml，有惡臭，膿液培養提示：草綠色鏈球菌、白色假絲酵母菌。加強局部換藥引流和全身補液抗感染。
1周后抽除引流皮片，頜面部腫痛消失、引流口愈合，拆除不良修復體并拔除22、23、24、25殘冠后出院。出院1周左頜面部又出現腫脹，疼痛，伴左鼻塞，有臭味，無發熱。白細胞計數：10.3×109/L。
再次入院切開引流，補液抗感染，局部皮片引流換藥。膿液培養提示：草綠色鏈球菌、白色假絲酵母菌。
鼻竇CT平掃提示：左上頜竇炎，左上頜竇外側壁骨質不連續。耳鼻咽喉科會診：局麻下鼻內窺鏡檢查，見左中鼻道黏膜水腫，左上頜竇口膿性分泌物流出，吸引器進入上頜竇內吸出大量膿性分泌物及灰白色壞死物，考慮霉菌性上頜竇炎合并細菌感染。
每日予鼻內窺鏡下上頜竇沖洗，左頜面部切開引流出沖洗換藥，2d后白細胞計數恢復正常，左面部腫痛逐漸消退，1周后頜面部引流口愈合出院。根據病史、體征、影像學檢查及微生物培養結果、結合耳鼻咽喉科會診意見，診斷為左頜面牙源性多間隙膿腫合并霉菌性上頜竇炎。
討論
頜面部多間隙混合感染是較嚴重和治療較困難的感染之一，常形成彌散性膿腫或蜂窩織炎，重者沿神經血管擴散，引起海綿竇血栓性靜脈炎、敗血癥等并發癥，可危及生命。其感染來源常見為牙源性細菌性感染，主要是牙根尖周炎，牙周膿腫，冠周炎等，合并霉菌感染較少見，主要發生在老年人和身體抵抗力低下的患者。
本例為老年患者，免疫防御功能下降，長期服用激素治療類風濕性關節炎，容易誘發或加重感染或使體內潛在病灶擴散，使病情更為復雜：
（1）感染途徑特殊，由口腔全景片發現患者為低位上頜竇，24、25牙根尖膿腫向上排膿，可引起上頜竇炎；同時22～25牙根尖周炎引起眶下間隙感染、頰間隙和眶周間隙感染，形成頜面多間隙膿腫
（2）并發雙重感染：患者存在霉菌性上頜竇炎，當牙根尖周炎造成上頜竇前壁骨破壞后，使頜面間隙和上頜竇相通，引起細菌、霉菌性雙重感染。Rega等對103例牙源性感染引起頭頸部間隙感染的住院患者的細菌培養和藥敏試驗發現標本中革蘭氏陽性球菌占57.7%，革蘭氏陰性桿菌占33%，最常見的主要是草綠色鏈球菌、葡萄球菌和消化鏈球菌屬。
牙源性上頜竇炎致病菌通常為草綠色鏈球菌和大腸桿菌。霉菌性上頜竇炎多見于中年人，女性多于男性，單側發病為主，病程長短不一，臨床癥狀主要有膿涕、鼻塞或涕中帶血、面部腫脹等，本例表現為左鼻塞，并伴有臭味，診斷主要依靠鼻竇CT檢查，典型CT表現為一側上頜竇腔內軟組織塊狀影，密度不均勻，大者可充滿整個竇腔，真菌培養可確診。
本例在治療時遵循重癥頜面部多間隙感染的綜合治療程序，強調早期切開引流配合全身抗感染經驗治療，以病原微生物檢查和藥敏試驗結果調整用藥，全身營養支持，去除原發病灶，積極預防并發癥。由于老年患者全身系統性疾病較多，機體抵抗力低，口腔衛生狀況差，應強調及時進行病因治療和全身營養支持治療，在感染控制的情況下及時拔除病源牙，聯合相關科室去除病因，針對霉菌性上頜竇炎應聯合耳鼻咽喉科徹底清除鼻竇內病變組織，保持引流通暢，密切關注其全身狀況的變化，維持其水、電解質和酸堿平衡，增強抵抗力，促進感染愈合。