痛風性關節炎是由于高嘌呤代謝異常，痛風結晶在關節內沉積，導致炎性關節疾病。近年來，發病率呈逐年上升趨勢，并且年輕患者所占比重增加。主要以關節腫脹、疼痛為主要表現，可出現局部皮溫增高或發紅。對于以膝關節為首發，不伴高尿酸血癥，癥狀非典型的痛風性關節炎不容忽視，該類痛風性關節炎往往診斷困難，容易被誤診。本例病患為誤診病例。
臨床資料
本例為回顧性病例，男性患者，49歲，因騎摩托車摔傷所后出現左膝關節疼痛，患肢予制動，休息，傷后6d出現腫脹，疼痛加重。既往有關節疼痛史，未予以治療。臨床查體：左膝腫脹，廣泛壓痛，膝關節疼痛，呈屈曲狀態。入院后行左膝關節正側位X線片（見附圖A、B）、CT（見附圖C、D）及MRI（見附圖E、F），均報告為：左膝外側間隙增寬，脛骨外側平臺骨折。血尿酸：403mmol/L。根據上述結果，臨床診斷考慮為“左膝脛骨平臺骨折合并外側副韌帶損傷”。制定手術方案：關節鏡輔助下骨折復位術。術中關節鏡所見，關節內大量痛風結晶沉積，并腐蝕關節軟骨、半月板及韌帶（見附圖G、H），累及軟骨下骨，未見關節明顯骨折線，遂清理痛風結晶，大量等滲液沖洗關節腔，注射得寶松及羅哌卡因各1支。術后診斷：左膝痛風性關節炎。術后予口服非甾體抗炎藥、痹寧湯等治療，癥狀緩解出院，術后3個月隨訪復查，患者左膝疼痛消失，行走恢復正常。
討論
1.痛風性膝關節炎的臨床特點 痛風性關節炎是炎癥性關節炎的一種類型，尿酸鹽晶體沉積在關節軟骨、滑膜及關節周圍組織表面，腐蝕關節軟骨及相關結構，引起炎癥性改變。50%～70%的痛風病例初次發病發生部位在第一跖指關節，高尿酸血癥是診斷痛風性關節炎的一個臨床依據，是主要的風險因素，絕大多數有高尿酸血癥個體并不會發生痛風性關節炎，且急性痛風發作的病患的尿酸水平也可以是正常的。對于無高尿酸血癥的患者，有20%~30%的病例癥狀不典型，具有較高的誤診率。
2.誤診原因分析 ①本例患者有明確外傷史，詢問病史后容易誤導為外傷相關性疾病。患者傷后6d就診，行患肢休息、制動后仍出現疼痛、腫脹加劇，未注意排除其他問題；②根據門診查膝關節正側位片、三維CT及MRI提示，可見脛骨平臺骨折線，外側關節間隙增寬，骨折塌陷。影像學支持對該病診斷是造成誤診的重要因素，術后分析為尿酸鹽結晶沉積于半月板及軟骨，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨后，在影像學形成偽影，X線、三維及MRI等影像學檢查對痛風性關節的診斷特異性不高；③該患者尿酸水平屬正常范圍。溫習資料，患者痛風性關節炎急性發作，尿酸水平可無高尿酸血癥，往往在臨床實踐中容易忽略，從而導致誤診。
3.如何減少誤診率 一般來說，痛風性關節炎的診斷依賴于臨床檢查和實驗室檢查。對于無尿酸增高的非典型病例，影像學檢查具有著重要的作用，但傳統的影像學檢查方法用于痛風患者的診斷及療效評價并不敏感。近幾年來，隨著影像技術的發展，肌骨超聲和雙能CT診斷痛風具有更高的準確率。肌骨超聲能夠探測到尿酸結晶在關節腔內呈“雙邊征”或點、團狀的強回聲，敏感區分晶體與軟骨組織，是一項安全、便捷的診斷工具。雙能CT是根據物質對不同能量X線衰減特性，表現出相對應的CT值，從而鑒別成像的物質，能夠清晰顯示尿酸晶體，具有更高的準確率，甚至在疾病的早期階段或對于難診斷的病例有重要的指導意義。引起關節腫痛的病因復雜，可以是單純的關節疾病，也可能是全身疾病在局部的表現，痛風性關節炎急性發作可以在外傷后誘發，對于難以診斷的病例，利用這些影像學工具，可減少疾病的誤診率。