病例：患者，女，因咳嗽半個月余，發熱2天，發現心包積液1天入院。入院前半月無明顯誘因出現咳嗽，痰少。2天前發熱，體溫波動在38.5℃左右，抗感染治療發熱仍反復。1天前胸片：心影增大。心超：心包積液一中量。胃口欠佳，大便干結，5-6天/次。查體：精神欠佳，反應稍遲鈍，顏面輕度水腫，雙側頸部及腹股溝可觸及數枚黃豆大小淋巴結，質軟，可活動，無觸痛；咽紅，雙側扁桃體I度腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率100 次/分，律齊，心音低。
診療過程：血常規：WBC 8.3×109/L，N 79%，L 20%；風濕四項、血結核DNA、EB病毒DNA、咽拭子支原體DNA、血支原體DNA、抗核抗體等均陰性。心超：心包積液（中量）。心電圖：竇性心律，不完全右束支阻滯，廣泛T波改變。胸片：支氣管炎表現，心影稍增大。心肌酶正常。初步診斷：心包積液（中量）；支氣管炎。因心包積液量不多，患者無氣促、煩躁等心功能不全表現，未行心包穿刺。但急性感染癥狀明顯，考慮感染性心包炎，甲潑尼龍靜滴減輕心包炎性反應，抗感染及利尿等對癥治療。幾日后未再發熱，復查心超：心包積液基本同前。進一步完善甲狀腺功能：FT3 0.37 pmol/L （正常值3-10pmol/L），FT4 1.16 mmol/L （正常值 9-25 pmol/L） ，TSH：＞150 uIU /mL極度增高（正常值0-9 uIU/mL）。考慮甲減，修正診斷為：先天性甲減性心包積液；先天性甲減；支氣管炎。予左旋甲狀腺素片替代治療。幾日后病情好轉，顏面水腫稍減輕。復查心超：心包積液（少量），較前明顯吸收。
思路：該患者入院時有咳嗽、發熱等呼吸道感染癥狀，首先與感染性心包積液鑒別，主要是細菌性和結核性心包積液，實驗室檢查不支持。其次與非特異性心包積液鑒別：一般非特異性心包積液急性起病，積液量多，患者常有明顯胸痛、煩躁及舒張功能不全等臨床表現，且疾病有自限性，激素治療效果好，與該患者情況不符，不支持。同時，患者心包積液癥狀不典型，無明顯血流動力學改變或心臟壓塞癥狀，當急性感染得到控制后，心包積液仍無好轉，結合患者長期便秘、活動少、反應差、顏面水腫，甲狀腺功能檢查證實為嚴重甲減，予甲狀腺激素替代治療后心包積液顯著減少，故診斷為甲減性心包積液。
甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足導致機體代謝活動下降的臨床綜合癥。甲減作為一種常見的內分泌疾病，雖然病變的靶器官在甲狀腺，但TH的缺乏可以引起機體代謝下降而表現出全身多系統多器官的復雜癥狀，心血管系統表現較為突出。心包積液是甲減心的一個重要表現，但多數患者顯亞臨床進展，起病隱匿，癥狀復雜，而使心臟受累難以估測[1]，心包積液難以早期發現，患者常因偶然行胸片檢查發現就診，少數患者直到出現大量心包積液甚至心臟壓塞時才就診，臨床上容易出現漏診誤診。
一、臨床表現
甲減性心包積液多為少量或中量積液，極少為大量心包積液，即使是大量心包積液，由于心包積液發展緩慢，很少出現嚴重血流動力學改變。其臨床特點是：
（1）起病隱匿。
（2）心尖搏動減弱或消失。
（3）心臟增大，特別是中量心包積液以上。
（4）心率緩慢，此可與其他類型心包積液鑒別。
（5）靜脈壓力不高，積液量往往與靜脈壓不成正比。
（6）心包積液為透明或淡黃色液體，蛋白含量高，細胞數少，呈蛋白-細胞分離現象。
（7）甲狀腺激素替代治療效果好，絕大多數心包積液不需要進行穿刺引流治療。
二、輔助檢查
心電圖表現常為竇性心動過緩，P波及QRS波群低電壓，非特異性ST-T改變，QT間期延長，傳導阻滯也較常見。竇性心動過緩是其特征性表現。心臟彩超對于甲減性心包積液有非常重要的診斷價值[2]，可見左心擴大、心臟收縮或舒張功能降低等表現。由于臨床不典型，通過動態觀察心超明確心包積液量在本例患者診斷中起到重要作用。甲狀腺功能檢查確診甲減是其診斷前提。
三、診斷要點
甲減性心包積液尚無特異性診斷標準，臨床特征及輔助檢查是診斷本病的重要依據，排除其他原因引起的心包積液后即可診斷。診斷要點：
（1）有甲減的臨床表現和實驗室依據。
（2）心臟改變，主要依據為心臟擴大、心包積液、心電圖多導聯T波改變或肢體導聯低電壓。
（3）排除其他心臟病。
（4）甲狀腺激素替代治療有效。甲減性心包積液在甲狀腺激素替代治療后多于2-12周恢復正常，大部分患者預后良好，在替代治療前需要評估心臟風險，避免冠脈缺血、心律失常等心臟事件發生。
臨床上對于類似患者，需加強對甲減心包積液的認識，特別是亞臨床期無特異性癥狀且出現心包積液患者，當以下情況出現時需要考慮此病：
（1）心包積液生化無異常，細胞數不高，伴竇性心動過緩。
（2）心包積液無明顯壓塞，無典型胸悶、煩躁氣促等。
（3）不能解釋的食欲降低，反應遲鈍，怕冷，便秘等。
（4）心包積液無典型全身中毒癥狀，紅細胞沉降率不快，結核抗體陰性，無其他結核病灶，血常規不高，血脂增高者。疑似患者應完善甲狀腺功能檢查，才不致誤診漏診。
四、治療
診斷明確后對患者給予以甲狀腺素替代治療，并定期復查，會有不同程度的好轉。應用時注意，甲減性心包積液時心臟對甲狀腺素高度應激，使用過量可引起心臟對兒茶酚胺的敏感性增加，耗氧量增加，從而可誘發缺血性心臟病。因此，治療要從小劑量開始，逐漸增加，最適宜劑量應以甲減和心包積液在臨床上得到控制，而且心臟能夠接受為準。不能片面依靠血清T3、T4、TSH 水平決定。
參考資料
[1]尹潔，于恒池，洪旭，等．原發性甲狀腺功能減退癥發生心包積液的危險因素分析[J].實用醫學雜志，2010，26(7)：1173-1174.
[2]徐琳，肖正華，吳瑜霞.甲狀腺功能減退性心包積液超聲心動圖分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(1)：33-35.