病例介紹
患者男，54歲，因雙上肢、發紅斑、丘疹，于2015年7月至鄭州大學第一附屬醫院皮膚科就診。2015年5月，患者雙上肢伸側、頸部V型區曝光部位相繼出現紅斑及扁平丘疹，散在或小片融合，明顯瘙癢，自述日曬后癥狀加重。皮疹初始稀疏，后漸增多，少量紅斑、丘疹融合成片。當地醫院按日光皮炎囑戴遮陽帽避光，給予西替利嗪口服及皮炎平外用，皮疹時輕時重。近2年患者有類似病史，每年春季發病，秋冬季后逐漸消退，曝光部位基底部遺留淡褐色斑。病程中患者雙上肢爆光區域有3處長方形植皮術供皮區未見明顯發疹及色素沉著，與皮疹區和色沉區形成明顯反差。既往無濕疹及藥物過敏史，無紅斑狼瘡、皮肌炎病史，無傳染性疾病病史。3年前，患者左下肢外傷曾行植皮術，供皮區為雙上肢伸側色素減退區域，術后創面愈合良好。
體檢
系統檢查未見異常。皮膚科檢查：面部、上肢暴露部位膚色偏深呈淡褐色或紅褐色。雙上肢伸側、頸胸部V型區曝光區域紅斑及扁平丘疹，散在或小片融合，基底部為紅褐色或淡褐色陳舊性色素沉著斑；右前臂前側可見10cm×6cm無皮疹區（原植皮術供皮區），伴輕度色素減退。雙上臂前外側見15cm×12cm類似無皮疹及色素減退區（圖1，2）。左下肢股前外側可見兩處25cm×20cm瘢痕。
實驗室檢查：血常規及肝腎功能、空腹血糖正常。左上肢丘疹病理檢查：皮皮輕度水腫、局灶角化不全、棘層增厚，真皮淺層血管周圍稀疏至中等淋巴細胞浸潤。
圖1 患者雙上肢、頸胸部V形區曝光區域紅斑、丘疹，散在或小片融合，基地部陳舊性色素沉著 圖2 右上臂前側長方形供皮區愈后創面，色素減退，與新發皮損及色素沉著區域邊界清晰，未見發疹
診斷：多形性日光疹、同位不反應。
治療
囑嚴格避光。給予雷公藤多苷片，20mg，每日3次；羥氯喹0.1，每日2次；鹽酸左西替利嗪片，10mg，每晚1次；鹵米松乳膏外用，2周后皮疹明顯好轉，紅斑、丘疹減輕，瘙癢顯著改善。復查血、尿常規無異常。雷公藤多苷片減為20mg，每日2次。6周后皮損基本消退，遺留輕度色素沉著。
討論
同位不同反應（isotopic
nonreaction）現象臨床罕見，由Katayama等于1990年首先報道。1995年Wolf等將其定義為原有皮膚病痊愈后，同一部位對新出現的、與原有疾病無關的另一種疾病無反應的現象。在國內，該現象于2015年由來學民等首先綜述。由于臨床病例罕見，加之對同位不反應現象的忽略以及定義上存在的認知偏差，故對某些病例是否完全符合同位不反應的定義還存在爭議。我們復習了來學民等綜述中的2例典型病例，認為本例患者全部符合Wolf同位不反應定義：1、雙上肢植皮術供皮區創面已痊愈3年，僅存留輕度色素減退；2、3年后雙上肢及頸胸部V型區域出現的多形日光疹，與原有疾病無關聯；3、在上述皮疹的中心和邊緣部位形成的多形性日光疹無反應區，與供皮區為同一部位，周邊界限清晰。依據臨床表現及病史，診斷植皮術后供皮區多形日光疹同位不同反應成立。
同位不同反應的形成機制不明，有前后兩種疾病發病機制上互相抑制、局部免疫異常、表皮朗格漢斯細胞破壞、角質形成細胞、朗格漢斯細胞的功能損害，使局部應對外來致炎因子時形成的免疫無反應性可能更大。治療上，同位不反應本身無需治療，主要針對新發疾病按其治療原則進行對因、對癥治療。本例不足之處是未對皮疹無反應區進行光敏試驗，探明是否存在同位不反應區域的UVA和UVB的不反應型，缺少了對發生機制的實驗性驗證，故其機制尚需進一步觀察。