患者男，43歲。體重89kg，2014年1月8號因車禍入院，入院診斷為“左脛腓骨骨折、右鎖骨骨折、左環指不全離斷、左第6肋骨骨折、頭面部外傷”。急診在局麻下行左手環指清創、甲床修復術及頭面部外傷清創術，并胸部放固定胸帶穩定肋骨骨折。由于左患肢肢體腫脹，決定先行牽引，待患肢消腫后再行骨折切開復位內固定術。
入院以來，患者每日咳痰較多，咳嗽時胸部疼痛，考慮為肋骨骨折及車禍致肺部有挫傷所致，未予特殊處理。每日觀察患肢情況，后定于2014年1月13日在全麻下行左脛腓骨及右鎖骨切開復位內固定術。
上午8：00患者入室，測BP132/88mmHg，HR90次/min、RR17次/min、SpO2 98%，神清，精神可。各項實驗室檢查基本正常，心電圖：ST－T改變，胸片：左側第六肋骨骨折、肺紋理增多。
入室后開放左上肢靜脈，常規監測ECG、SpO2和NIBP。30min后開始麻醉誘導，靜注阿托品0.25mg、力月西5mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯16mg、羅庫澳銨50mg及地塞米松10mg，面罩給氧去氮4min，經口明視插入ID7.5ｍｍ氣管導管，連接麻醉機，術中持續泵注丙泊酚及瑞芬太尼，七氟醚吸入，間斷靜推肌松藥及芬太尼進行麻醉維持。
手術于9：00開始，12：10結束，整個過程基本平穩，出血約500ml，補液2000ml左右，術畢帶氣管導管送入麻醉恢復室。12：20患者開始有自主呼吸，潮氣量約450ml，呼吸較規律，呼之能應，試脫呼吸機，鼻導管經氣管導管處給氧，氧流量4L/min，血氧維持在85%～94%之間，12：25靜推氟馬西尼0.25mg，12：30停止吸氧，經氣管導管呼吸空氣，患者的血氧開始慢慢下降，低至60%時，為防止意外，立即接上呼吸機機械通氣。
機械通氣10min后，試脫呼吸機，呼吸空氣，血氧又開始慢慢下降，降至55%時，將鼻導管放置氣管導管處給氧4L/min，囑患者深吸氣，血氧開始慢慢上升，最高升至90%，脫氧后，血氧又開始下降，可低至50%以下。但在此過程中患者一直神志清楚，稍有嗆管，在脫離呼吸機的情況下，呼吸規律，約14～17次/min，潮氣量＞500ml，同時觀察患者胸廓起伏情況。此時測血氣分析，PaCO2 44mmHg，PaO2 52mmHg，計算氧合指數＜200，考慮基礎存在肺挫傷或者由于下肢骨折并發的肺栓塞可能，帶氣管導管送入ICU。
急診床邊深靜脈超聲檢查，并行胸片及心電圖檢查，急查血常規、凝血常規、D-2聚體等，機械通氣，并給予血管擴張藥、低分子肝素抗凝及活血等治療，并常規給予抗感染、化痰處理，密切監測血氧及生命體征的變化。后胸片提示雙肺有小片狀高密度影，D-2聚體輕度升高，無明確肺栓塞的依據，考慮患者有明確外傷史，可能存在肺挫傷。經抗凝、擴血管、活血等治療后，患者血氧進行性回升，于第2天順利拔出氣管導管。
討論
肺栓塞（PE）是指由各種栓子阻塞肺動脈或其分支導致肺循環和呼吸功能障礙的疾病，肺栓塞的栓子約90%來源于下肢靜脈血栓，其次來源于盆腔靜脈叢。近些年肺栓塞的發病率有所上升，僅次于冠心病和原發性高血壓，排在第3位。下肢深靜脈血栓（DVT）是發生肺栓塞的高危因素，影響DVT和PE的因素中外科手術、創傷和（或）缺少活動排在首位，而外科手術中又以骨科下肢手術、髖膝關節置換術后的肺栓塞發生率為最高。
影響PE的其他因素有：肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、產后、中風、脊髓損傷、中心靜脈留置導管等。本例患者雖后面完善各種檢查后無明確肺栓塞的依據，但對于骨科手術后出現不明原因的低氧血癥現象，應高度警惕肺栓塞的發生。
本例患者是發生肺栓塞的高危人群，其原因有：（1）患者車禍后一直臥床，下肢制動，肢體活動減少致靜脈回流淤滯，血液呈高凝狀態，極易導致血栓形成。（2）患者較肥胖，極易發生脂肪栓塞。肥胖度也是發生肺栓塞的危險因素之一。（3）術中止血帶應用導致血液停滯，再加上手術對血管內皮的損傷，易發生下肢深靜脈血栓。
對于高危人群，一定要高度警惕肺栓塞的發生。預防很重要，對患者及家屬進行相關知識宣教，讓他們對疾病有足夠的認識。在病房，2h改變一次患者的體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側肢血液循環，既可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，是預防DVT的重要一環。像本例患者這樣臥床幾日后再行手術，應在術前行深靜脈超聲檢查，明確有無下肢深靜脈血栓。術中正確操作，徹底止血，盡量避免止血藥的應用。術后出血停止后，給與小劑量肝素預防治療。