導讀：中年男性出現反復發作的神經精神癥狀，病程長達5年，期間被診斷為腦炎">病毒性腦炎、脫髓鞘病變等疾病，然而真相卻似乎并非如此。看看這個病例，你能做出正確診斷嗎？
臨床資料
35歲男性，工人，因反復發作復視、肢體抽搐、精神行為異常5年，發作性右下肢無力半年入院。
患者5年前無明顯誘因出現視物成雙、視物模糊，后出現頭痛、發熱，體格檢查見雙眼水平眼震、雙下肢病理征陽性，化驗腦脊液白細胞20×10^6/L、白蛋白0.46g/L，顱腦MRI平掃未見明顯異常，診斷為“病毒性腦炎”，給予“抗病毒、激素”等治療一月余，癥狀緩解出院。
出院后1年，患者出現發作性意識不清、四肢抽搐，行頭顱MRI示“左側側腦室后角白質脫髓鞘改變”（圖A、B、C），診斷為“脫髓鞘病變”，給予甲潑尼龍沖擊治療，20天后復查頭顱MRI，結果見圖D、圖E，治療后遺留性格改變、情緒易波動。
此后2年間，患者的癥狀反復發作，包括視物成雙、發作性肢體抽搐、精神行為異常等，患者接受了甲潑尼龍沖擊治療及抗癲癇治療。
本次就診前半年，患者癥狀再次發作，出現右下肢無力，計算力減退，右下肢肌力Ⅲ－級，右側查多克征、巴賓斯基征（＋），余神經系統體檢未見明顯異常，復查頭顱MRI，結果見下圖。
患者既往體健，家族中無類似癥狀者。
診治過程中，患者先后進行了7次腰椎穿刺檢查，腦脊液白細胞數0～24×10^6/L，腦脊液蛋白0.37～0.80g/L，余腦脊液常規、生化、免疫、感染指標均為正常。診療過程中多次化驗血常規、生化、感染、血腫瘤標志物等指標，均正常。
患者腦電圖示輕中度異常（全頭區可見彌漫性θ波）。先后3次視覺誘發電位檢查示“雙眼分別刺激左、中、右枕記錄，視覺誘發電位P100潛伏期均延長”。脊髓、視神經MRI平掃未見明顯異常。
根據以上病史，導致患者癥狀反復發作的疾病可能是？接下來應當進行何種檢查以明確診斷？
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后續治療過程
患者出現發作性右下肢無力后，首次化驗血和腦脊液抗NMDAR抗體，結果均為（＋），并化驗前期復發時凍存血或腦脊液標本的抗NMDAR抗體（表1），診斷為抗NMDAR腦炎，經激素＋免疫球蛋白沖擊治療后癥狀緩解。
本次就診時，患者再次出現肢體抽搐、右下肢無力，體格檢查：高級智能減退，右下肢肌力Ⅳ級，余神經系統體檢及心肺腹部體檢未見明顯異常，復查血和腦脊液抗NMDAR抗體均為（＋），復查頭顱MRI，結果見下圖。給予免疫球蛋白沖擊治療后癥狀緩解，并給予硫唑嘌呤口服。
診斷：抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎
討論
本例患者先后反復發作8次，在第7次以右下肢偏癱復發時，間接免疫熒光染色檢測血和腦脊液抗NMDAR抗體均為陽性，復查前期3次發作時凍存的血或腦脊液抗NMDAR抗體為陽性，抗NMDAR腦炎具有一次復發和多次復發的可能，因此本例診斷復發性抗NMDAR腦炎明確。
本例患者以視物模糊、復視為首發癥狀，缺乏抗NMDAR腦炎的典型臨床特點，誤診為“病毒性腦炎”，病程中有4次以視物模糊和（或）復視復發，這在抗NMDAR腦炎中較少見，而常見于中樞神經系統脫髓鞘疾病。
患者頭MRI顯示雙側側腦室前后角、額葉、胼胝體、腦橋、基底節、放射冠區、半卵圓中心等多部位受累，白質受累為主，受累部位呈長T2、FLAIR高信號，部分病灶可見強化，每次發作累及部位不同，激素或免疫球蛋白沖擊后病灶可縮小或消失，具有時間多發性和空間多發性，僅從影像學上極易誤診為“MS、中樞神經系統炎性脫髓鞘”。該患者癲癇發作、精神行為異常、智能減退等癥狀在MS中很少出現，臨床缺乏MS的典型癥狀。
隨著臨床報道病例的逐漸增多，抗NMDAR腦炎既可以與腫瘤伴發，也可以不伴有腫瘤，不伴發腫瘤的抗NMDAR腦炎患者復發率較伴發腫瘤患者要高。抗NMDAR腦炎可以伴有視神經脊髓炎、視神經脊髓炎譜系疾病等中樞神經系統脫髓鞘的發生，也可引起中樞神經系統多發性髓鞘脫失。目前為止患者還未發現明確存在的腫瘤。
綜上可見，本病例是以多發中樞神經系統脫髓鞘為主要特點、不伴腫瘤的復發性抗NMDAR腦炎，激素沖擊、大劑量免疫球蛋白等免疫治療可有效緩解，其反復發作可能與間歇期沒有正規使用免疫抑制劑相關。
總之，抗NMDAR腦炎受累部位多、臨床表現多樣，容易誤診為或合并MS、視神經脊髓炎、視神經脊髓炎譜系疾病等中樞神經系統脫髓鞘病及病毒性腦炎、腦病、急性精神障礙等疾病，對缺乏典型癥狀的可疑患者盡早篩查血和腦脊液抗NMDAR抗體尤為重要，明確診斷后即給予激素、免疫球蛋白沖擊治療或血漿置換，篩查是否存在腫瘤，及時診治預后較好。
對于未發現腫瘤的抗NMDAR腦炎患者，在初始免疫治療結束后，給予維持免疫抑制治療（嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤）至少1年，復發期仍應重視腫瘤的檢查。