病例資料
患者男，27歲，因“蛋白尿1年余，咳嗽、咳痰4 d，發熱2 d”于2015 年3 月30 日入院。
患者1 年前無明顯誘因出現雙下肢對稱性水腫，呈進行性加重，于外院診斷為“腎病綜合征”，予激素（甲基潑尼龍56 mg，qd）、利尿、調脂等治療后好轉出院，后患者多次自行將激素減量或停藥。
2周前受涼后出現咳嗽、咳痰，黃色粘痰，咽痛，未予以重視。1 d 前出現發熱，體溫最高39.1℃，伴全身乏力酸痛，小便呈茶色，泡沫較多，尿量未發生明顯變化，為求進一步診治入住本院腎內科。
入院查體：血壓143/92mmHg，體溫39.0℃，咽部充血，扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界無擴大，心率95次/min，律齊。腹部查體無異常，雙下肢無水腫。
血常規：WBC 11.6×109/L，Hb 140 g/L，嗜中性粒細胞79.4 %。
尿常規：尿RBC 150/μl，尿WBC75/μl，尿蛋白3.0 g/L，24 h 尿蛋白量4.97 g。
血生化：血肌酐264 μmol/L，尿酸577 μmol/L，總膽固醇6.92 mmol/L，三酰甘油1.67 mmol/L，低密度脂蛋白C 4.67 mmol/L，超敏C反應蛋白2.04 mg /L，白蛋白26.5 g/L，AST、ALT正常；免疫球蛋白IgG 6.01 g/L ，補體C3 14 mg/L（正常值800～1800 mg/L），補體C4 239 mg/L（正常值100～400 mg/L），κ?免疫球蛋白輕鏈1.35g/L，λ?免疫球蛋白輕鏈0.65 g/L，IgA 及IgM 正常；循環免疫復合物濁度197（正常值80～ 110）；肺炎支原體抗體陽性（1∶80）。
痰涂片：草綠色鏈球菌（+）、革蘭陽性球菌少量、革蘭陰性球菌（+）；抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗核小體等風濕十二項及κ/λ、ASO、RF風濕三項未見異常；凝血四項、尿培養、血培養均未見異常。
泌尿系彩超提示：雙腎大小、形態正常，雙腎皮質回聲增強，左腎囊腫并部分囊壁鈣化，膀胱前壁肌層內低回聲光團，性質待定，胸片未見異常。
腎組織檢查：光鏡下見25個腎小球，8個球性硬化，余腎小球體積增大，系膜細胞及基質重度增生，多數毛細血管袢閉塞，伴節段性系膜插入形成“假雙軌”征，內皮細胞輕?中度增生，多處球囊粘連。
Masson、PASM染色檢查：彌漫性上皮側及系膜區顆粒狀嗜復紅物沉積。腎小管上皮細胞空泡變性及顆粒變性，大片狀灶性小管萎縮（約45%），腎間質大片灶性纖維化伴大量單個核細胞浸潤。小動脈內膜纖維性增厚，細動脈結構尚好。
免疫熒光檢查：見2個腎小球，C3彌漫性沉積于腎小球毛細血管壁及系膜區（3+）；IgA、IgM、IgG、C1q均陰性，見圖1A~圖1D。電鏡下基底膜不規則增厚，彌漫系膜插入，上皮下系膜區、系膜區及內皮下電子致密物沉積，見圖1E、F。
最后診斷：（1）C3腎小球腎炎；（2）泌尿系統感染。
治療：考慮合并感染，建議血漿置換治療，但患者拒絕，逐予激素（甲潑尼龍56 mg qd）聯合環磷酰胺1 g（0.4 g、0.6 g，分兩次用），并予以抗感染、調脂、補鈣、利尿、營養支持等治療，治療1個月余后，感染被控制，血肌酐波動在133～151 μmol/L范圍，白蛋白上升至32.8 g/L，補體C3 升至101 mg/L，尿蛋白量3.68 g/d，隨訪中。
討論
C3腎小球腎炎最早在1974年由Verroust等報道，描述該病腎小球上只有補體C3 沉積，免疫球蛋白和C1q 陰性。隨著認識不斷深入，2010 年Fakhouri 等提出C3腎小球腎炎定義，即一類較罕見的腎小球病，免疫熒光染色見補體C3 沿腎小球毛細血管袢沉積，免疫球蛋白和C1q、C4 陰性或少量沉積為特征，電鏡觀察見腎小球毛細血管袢內皮下和（或）系膜區電子致密物沉積的腎小球腎炎。
發病主要與補體旁路調節異常相關，目前有研究顯示在C3腎小球腎炎患者中發現H因子及H因子相關蛋白家族、I因子、膜輔助因子（MCP，CD46）及C3等異常基因，近50%患者血清C3Nef 陽性，證實C3 腎小球腎炎與補體旁路激活有關。
C3 腎小球腎炎包括膜增生性腎小球腎炎（MPGN）和非膜增生性腎小球腎炎，MPGN約占C3腎小球腎炎75%，在光鏡下為系膜細胞增生和基質增多，向內皮下插入形成雙軌征及多軌征，電鏡可見電子致密物分散、不規則沉積于系膜區及內皮下，以腎病綜合征伴血尿為特點。50%以上患者有高血壓，2%～3%有腎功能損害，多存在低補體血癥，具有潛在的遺傳缺陷。
非MPGN在光鏡下表現為輕微病變或不同程度的系膜增生性腎小球腎炎，電鏡下可見電子致密物沉積于系膜區或上皮下，以腎炎綜合征常見，僅少數表現為腎病水平的蛋白尿，血尿比例較高，達65%左右。
本病診斷主要依據腎活檢病理檢查，必要時行補體調節因子的相關檢查及基因檢測來進行病因學診斷。臨床上主要與感染后腎小球腎炎和非典型溶血性尿毒癥綜合征相鑒別。
感染后腎小球腎炎免疫熒光多伴IgG沉積，光鏡表現為毛細血管內增生性腎小球腎炎，疾病呈自限性，補體C3水平多在8～12周自然恢復；非典型溶血性尿毒癥綜合征臨床以微血管性溶血、血小板減少和急性腎衰竭為特征。
發病雖與補體旁路途徑激活有關，但其病理改變并非以免疫熒光單純補體C3 沿腎小球毛細血管袢沉積為特征，且電鏡下無電子致密物。
本病臨床表現為腎病綜合征，低血清C3 水平，免疫熒光C3 陽性，IgA、IgG、IgM 及C1q 陰性，電鏡在內皮下和（或）系膜區電子致密物沉積，排除了感染后腎小球腎炎，系統性紅斑狼瘡、肝炎病毒等系統性疾病，故確診為C3腎小球腎炎。
C3 腎小球腎炎進展較快，預后不佳，36%～50%的患者10 年內病情進展為終末期腎臟病，目前缺乏對C3 腎小球腎炎治療的有效手段，相關治療方法多結合發病機制及既往經驗，包括一般治療和特異治療，主要以延緩腎臟病變進展為目的。
一般治療主要包括腎素?血管緊張素抑制劑、調脂、補鈣、利尿、營養支持等。特異治療包括免疫抑制劑、血漿置換、抗C5 抗體、腎移植等。章
海濤等隨訪了16例采用雷公藤多苷及免疫抑制劑治療4個月至5年的C3腎小球腎炎患者，7例治療后尿蛋白量下降超過基礎值50%且<3. 5 g/d，肌酐正常或上升不超過30%、血清白蛋白≥30 g/L，7 例病情無變化，僅2 例進入腎功能不全。腎移植后C3腎炎復發風險較高，部分患者可出現血栓性微血管病。
依庫珠單抗（eculizumab）是一種人源化單克隆抗C5抗體，通過與C5結合，抑制C5下游的補體激活，目前多用于不典型溶血尿毒綜合征患者，療效肯定。近年來，有學者將依庫珠單抗用于治療C3腎小球腎炎，發現該藥可有效降低尿蛋白，改善腎功能，提示依庫珠單抗治療C3腎小球腎炎有效，但目前國內尚未上市，遠期效果及不良反應也有待進一步研究。
總之，C3腎小球腎炎是一類新認識的腎小球疾病，近幾年才逐漸被統一定義，其發生機制與補體系統調節異常密切相關，缺乏特征性臨床表現，免疫熒光以C3沉積為主（C3 免疫熒光強度較其他免疫分子熒光強度≥2+），免疫球蛋白及C1q缺乏，最終診斷需要結合光鏡、免疫病理、電鏡和臨床情況來共同得出，目前尚無有效治療方法。