88歲老年女性，輕微癡呆，在家人喂食過程中發生嗆咳、誤吸、窒息、呼吸衰竭，命懸一線，經過氣管插管、纖支鏡吸出很多食物殘渣、機械通氣、抗生素等治療3天后病情明顯好轉，擬予脫機，第一次自主呼吸試驗順利通過，但脫機后呼吸逐漸費力，氧合轉差，不得不再次接回呼吸機。
70歲老年女性，頑固性心衰、肺炎，無尿，利尿仍無尿，給予氣管插管接呼吸機通氣、床邊持續腎臟替代治療2天后，病情明顯好轉，逐漸下降呼吸機參數，自主呼吸試驗順利通過，但脫機后10分鐘便開始出現呼吸費力，脫機失敗，重新接回呼吸機。
以上是兩個最近脫機失敗的例子，細節沒有闡述。作者結合這兩個失敗的病例再次復習脫機失敗的原因及對策。
以上表格很好總結了撤機失敗的相關原因及對策。也有人把撤機困難的因素歸結為ABCDE 5個步驟，A（airway/lung）：氣道和肺，包括呼吸阻力增加、順應性下降、氣體交換障礙等；B（brain）腦，包括患者有譫妄或其他認知功能障礙等；C（cardiac）心臟，比如存在心肌缺血、心功能不全等；D（diaphragm）膈肌；E（endocrine）內分泌。
下面我們詳細介紹其中較為常見的導致撤機失敗的原因。
1. 氣道分泌物潴留
氣道分泌物潴留可導致氣道阻力增高和V/Q比例失調，增加呼吸功、減少肺內氣體交換，進而導致撤機失敗、拔管失敗。進一步問“為什么氣道分泌物會這么多”，主要是因為肺部感染沒有控制好，其次是平時氣管內吸痰時操作粗暴或不當（所有教程告訴我們，進行負壓吸痰時切勿上下提插吸痰管，你做到了么）導致氣管黏液纖毛廓清系統受損，從而出現氣道分泌物潴留。肺炎沒控制好，那就繼續使用有效的抗生素，同時加強氣道管理，包括鼓勵患者深呼吸、用力咳嗽、適當濕化、叩背和體位引流等。
2. 吸氣肌疲勞無力
引起吸氣肌疲勞的原因很多，包括基礎肺疾病沒有完全控制，呼吸肌疲勞沒有完全恢復或呼吸功增加；心排出量降低；低氧血癥等。所以，關鍵還是治療基礎肺疾病（比如肺炎、AECOPD等）以減少呼吸功耗和防止低氧血癥。糾正血流動力學異常（比如心排出量降低等），本來我們在考慮患者是否適合脫機時就需要考慮血流動力學是否穩定這個因素，如果患者有明顯低血壓需要較大劑量升壓藥維持，顯然是不適合脫機的。另外，脫機前給予茶堿類藥物，能改善膈肌收縮力、舒張可能存在的支氣管痙攣等均有利于脫機。
3. 心功能不全
通常患者有基礎心血管疾病、心功能不全，或高齡老人，由于撤機后回心血量增加，增加了心臟的前負荷，可誘發心功能不全，同時自主呼吸做功增加氧耗增加，也可導致心功能不全發生和冠脈缺血的加重。考慮到有這個可能性時，完善心電圖、心臟彩超、腦鈉肽等檢查，平時治療就應該有所針對，比如給予降低心臟前后負荷治療、正性肌力藥，和維持最適合的血紅蛋白含量。
4. 氧輸送
插入一個概念：氧輸送（DO2），這個概念我們更加常見于休克，是指單位時間內由左心室向全身組織輸送氧的總量，或者說是單位時間內動脈系統向全身輸送氧的總量，其計算公式為：
通過上述公式我們得知，氧輸送取決于心臟指數（CI）、血紅蛋白（Hb）含量和肺氧合功能（PaO2和SaO2），所以氧輸送直接受到循環、血液、呼吸系統的影響。上述提到的氣道分泌物增加、低氧血癥、心功能不全等都可能導致氧輸送減少，呼吸做功增加，導致撤機失敗。同時再次強調了另外一個因素：血紅蛋白含量。
5. 營養方面問題
上述提到的血紅蛋白只是其中一個，如果患者有嚴重貧血，氧輸送是不足的，這會加重呼吸負荷，造成撤機失敗。一般認為把血紅蛋白維持在80 g/L以上便可。此外，低蛋白血癥也是撤機失敗的因素，及時補充人血白蛋白，加強營養支持很重要。但如果糖類攝入過多，導致產CO2過多，機體要通過呼吸排出CO2，這也會增加呼吸負荷，尤其是對于AECOPD的患者，我們在營養支持時應該適當降低糖類攝入，增加脂肪供能，以便減少CO2產生，減少呼吸負荷。
6. 電解質紊亂
低鎂、低鈉、低鈣、低鉀、低磷、代謝性堿中毒等都會影響脫機。及時糾正這些電解質異常有重要意義。
7. 鎮靜藥物
機械通氣時或多或少我們都會使用鎮痛鎮靜劑，少部分患者甚至使用了肌松劑，這些藥物作用未除，呼吸處于抑制狀態，導致脫機失敗。需要強調，有時藥物的抑制時間遠遠超過其半衰期，尤其是老年人。所以在脫機前要先停用相關藥物。
患者脫機失敗是讓人懊惱的，我們要做的是分析失敗的原因，針對原因再一一處理，有機會再次嘗試脫機。以上是筆者閱讀相關資料，結合個人有限經驗總結而出，若有錯漏，請同行指出批評。
參考文獻
1、俞森洋.呼吸危重病學.2008
2、殷凱生.呼吸衰竭.2011
3、邱海波.ICU主治醫師手冊.第二版