病例資料
患者男性，56歲，因“尿色加深2個月，間斷上腹痛1個月”入院。
入院前2個月發現尿色加深、大便顏色發白。1個月前出現夜間劍突下脹痛，20d前疼痛加重，改變體位不能緩解，不伴肩背部放射痛，服用止痛藥（具體不詳）后好轉。伴有皮膚黏膜輕度黃染；無惡心嘔吐、無發熱。
查體：一般情況好，血壓135/80mmHg，頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝均未觸及腫大淋巴結。全身皮膚、鞏膜輕度黃染。腹部平坦，全腹無壓痛，無反跳痛。
生化指標：ALT 1050U/L，AST 555U/L，ALP 298.5U/L，TBil 56.4μmol/L，DBil 39μmol/L，間接膽紅素（IBil）17.4μmol/L。
腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.82ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.86ng/ml，糖類抗原19-969.10 U/ml，糖類抗原72-41.09U/L。
上腹部磁共振成像（MRI）示：肝內膽管輕度擴張，左右肝管匯合處，肝總管及膽總管管壁增厚，膽總管胰頭段為著，增強掃描顯示管壁強化，胰頭段膽管管壁增厚呈結節樣影，并可見明顯強化，范圍約2.0cm×0.9cm；肝門處及胰頭周圍可見多發腫大淋巴結（圖1）。
患者各項檢查提示膽管占位，高度懷疑膽管癌，完善術前準備后行手術治療。
術中發現膽總管、肝總管壁厚、僵硬，直徑約2cm，上方至左、右肝管分叉處，下方至胰頭及鉤突部皆可觸及質硬腫塊；膽管周圍粘連較重，淋巴管豐富。取膽管壁壁厚、僵硬最明顯處切取組織（不同部位取2處，標本包含管壁全層）送術中冰凍。
病理報告：（膽總管末端）膽管壁纖維化，大量淋巴細胞及漿細胞浸潤（圖2）。
請大家根據以上信息討論：1.該患者的診斷是什么？2.您會如何安排治療？
答案公布
考慮IgG4相關性硬化性膽管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）。
免疫組化染色結果：CD20（＋＋），CD3（＋＋），CD38（＋＋），CD138（灶＋），Kappa（＋），Lambda（＋），IgG（＋＋），IgG4（＋＋），IgG4/IgG>10%。
遂放棄手術，給予激素治療。靜滴甲潑尼龍，40mg/d，1周后癥狀減輕，復查ALT 26U/L、AST 21U/L、總蛋白65.7g/L、白蛋白39.8g/L、TBil 17.0μmol/L、DBil 6.9μmol/L。治療2周出院，出院醫囑給予口服甲潑尼龍32mg，1次/d，激素每4周減4mg，直至5mg，1次/d。隨訪24周，未見異常，癥狀無再發。
討論
IgG4-SC是一類以膽管硬化性炎癥為特點的疾病，其特征為血清IgG4水平升高，組織學表現為膽管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤，膽管周圍纖維化。IgG4-SC的發病機制尚不清楚，可能與輔助性T淋巴細胞（Th）2型免疫反應或調節性T淋巴細胞被激活有關。目前還未肯定是否為自身免疫性疾病。IgG4-SC常伴有自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）。在50%～90%的AIP患者中可見膽管受累，表現為阻塞性黃疽或發熱。有報道示AIP患者發展為慢性胰腺炎后引起了硬化性膽管炎，但也有報道發現IgG4相關的硬化性病變發生在膽管而未見明顯胰腺病變。本病例入院時即有明顯的阻塞性黃疸表現，行MRI檢查提示肝總管及膽總管管壁增厚，以膽總管胰頭段為著；胰腺未見明顯異常，表明IgG4相關的硬化性疾病可僅發生在膽管，而無其他器官組織的臨床癥狀。
IgG4-SC多見于老年男性，大部分在50歲以后開始發病，以梗阻性黃疸伴有腹部疼痛不適就診，常伴有消瘦、發熱、肝功能轉氨酶異常及血清IgG4水平顯著升高等。IgG4-SC的各種表現與原發性硬化性膽管炎、胰腺癌、膽管癌非常相似，僅僅依靠臨床表現或影像學檢查來區分這些疾病是十分困難的。尤其是未合并AIP者更易誤診為惡性膽道狹窄而接受不必要的手術治療。本病例在術前會診考慮為膽管癌，擬行膽管癌根治術，術中發現與典型膽管癌不符，結合冰凍病理檢查診斷為自身免疫性膽管炎，果斷放棄手術，以避免了手術帶來更大的創傷。
IgG4-SC的診斷需要基于以下4個標準：
（1）膽管的典型影像學發現。膽管超聲內鏡或導管內超聲檢查顯示總膽管壁增厚，膽囊內窺鏡逆行總膽管造影顯示病變多為總膽管下段狹窄。
（2）血清IgG4濃度升高。血清IgG4水平的測定在鑒別IgG4-SC與其他疾病中具有明顯的特異性，有很大作用，可完全與膽管癌、胰腺癌及原發性膽管炎相區分。惡性腫瘤中血清IgG4水平升高較少見，部分胰腺癌患者也有IgG4陽性細胞浸潤，但是一般<10個/高倍視野。
（3）膽道外IgG4相關疾病的共存。IgG4-SC可并發涎腺炎、肺炎性假瘤、腹膜后纖維化、肝腎損害、織脈周炎、胰腺多發假性囊腫、糖尿病及淋巴結腫大等。
（4）典型的組織病理學特征。病變主要發生在肝外膽管，尤其是胰頭段膽管，有時也可以累及肝內膽管。受累膽管表現為透壁性淋巴及漿細胞浸潤，伴有數量不定的嗜酸性粒細胞浸潤、纖維化和閉塞性靜脈炎。膽管壁也可見密集的淋巴漿細胞浸潤及纖維化，常以回旋狀或席紋狀排列。炎癥細胞以淋巴細胞、漿細胞為主，也可見較多嗜酸性粒細胞，偶可占優，膽管周圍纖維化和炎癥導致膽管管腔變窄，引起梗阻性黃疸癥狀。免疫組化染色顯示富含IgG4的淋巴漿細胞浸潤，呈彌漫性或局灶性分布。此外，對激素治療有效，能夠作為可選的額外的診斷標準。
IgG4-SC對激素治療敏感，同時也容易復發。本病例采用激素療法取得了很好的效果，但有關激素治療方案的最佳選擇還有待于進一步研究。因已發表的相關研究資料缺乏，目前尚難確定類固醇激素治療IgG4-SC的推薦劑量和持續時間。采取傳統的激素口服治療或是沖擊治療仍存爭議，治療后復發率較高仍是目前面臨的主要問題。有報道選用潑尼松龍40～80mg/d，短期內給予較大劑量直至臨床癥狀、血清學、影像學緩解。這一過程持續幾周至幾個月不等。臨床緩解后每周撤5mg，減量至5～10mg時維持治療，至少6個月，預防復發。復發后繼續應用激素治療仍有效。激素治療者IgG4持續升高或治療后再次升高或可預示復發。
IgG4-SC是一種新近認識的疾病，目前我國對此病的報道還為數不多，研究甚少，其發病機制及診斷治療方法還需進一步探討。相信隨著病例數量的增加及研究的深入開展，人們對此類疾病的認識會更加清楚。