男，71歲，因反復發熱、呼吸困難、和低氧血癥入院，并伴有肺浸潤。
患者主訴既往體健，直至此次就診前的6個月出現疲勞、發熱、寒顫，呼吸短促，并且右腿出現紅斑。患者當時就診于另一家醫院。
胸片顯示左肺下葉不張。同一天內進行的胸部CT掃描顯示雙側全肺多灶性磨玻璃影，肺小舌和下葉實變，縱隔淋巴結腫大。診斷為右下肢蜂窩組織炎。使用多西環素和頭孢唑啉治療；患者病情改善，出院回家，繼續進行7天的抗菌素治療。
在之后的6個月，患者發生多次事件，包括疲乏、食欲下降、之后是寒顫、極度虛弱、呼吸困難、發熱（體溫達39.4°C），和低氧血癥。期間患者至少6次就診于不同醫院。距離此次就診前的6個周內獲得的、時間最近的多個胸部CT掃描顯示，下葉氣腔陰影改善，上葉持續存在磨玻璃影。出現癥狀時患者使用抗菌素，癥狀在1至4天內改善；未使用糖皮質激素，患者的病情在8天又回復至基線處。
對非感染性原因進行檢查。在此次就診前的3.5個月進行支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢查，結果顯示，BAL包括30%中性粒細胞，24%淋巴細胞，32%巨噬細胞，和2%嗜酸性粒細胞；微生物學檢測和細胞學檢測結果為陰性。
經胸超聲心動圖檢查結果正常，電視透視下吞咽能力檢查（videofluoroscopic swallowing study）顯示輕度口咽吞咽困難。診斷為疑似過敏性肺炎。
約此次就診前的5周，患者從一家醫院出院，并同時就診于第三家醫院進行進一步評估。N末端B型鈉尿肽（NT-proBNP）和促甲狀腺激素均正常；血清半乳甘露聚糖，1,3 -β-D-葡聚糖，和糞類圓線蟲抗體陰性。其它檢測結果如表1。血液和尿液細菌培養為陰性。鼻竇CT顯示左側上頜竇中度陰影，左側漏斗部堵塞。第4天，外周血嗜酸性粒細胞百分比上升至5.9%（參考范圍，0-5）。糞便樣本中未見寄生蟲或蟲卵。考慮診斷為過敏性肺炎。
表1
出院后，患者入住旅館。然而，此次就診的3周，患者又出現發熱和呼吸困難，又再次就診于第三家醫院。寄生蟲血涂片不論薄厚，抗中性粒細胞胞漿抗體、抗PR3抗體和抗MPO抗體、雙鏈DNA抗體和抗核抗體檢測結果均為陰性；總類胰蛋白酶、成熟類胰蛋白酶、IgG, IgA, IgM, 和 IgE 均正常。其它檢測結果如表1。
血液培養無菌，尿液培養結果與污染結果一致。第二天，正電子發射斷層掃描聯合CT掃描顯示雙肺廣泛的磨玻璃影，和以肺下葉分布為主的細支氣管實變。支氣管鏡檢查BAL，BAL灌洗液包括58%巨噬細胞，18%中性粒細胞，10%淋巴細胞，2%單核細胞，和12%嗜酸性粒細胞；還含有19%的CD4 + T淋巴細胞（參考范圍，40至58）和57%CD8+ T淋巴細胞（參考范圍，10到40），與CD4：CD8比值為0.33（參考范圍，0.56至4.27）。腺病毒PCR檢測結果是陰性。未見致病微生物或惡性細胞，經支氣管活檢">肺活檢樣本的病理學檢查顯示急性局灶性肺損傷，肺泡Ⅱ型上皮細胞增生，和輕度慢性間質性肺炎證據。建議進行外科肺活檢，患者于第五天出院。
18天后，患者就診于此醫院門診。主訴出現疲乏和呼吸急促。夜間盜汗，體重降低6.4 kg，患者將其歸因為多次住院，無哮鳴、咳嗽、胸痛、吞咽困難、或已知的誤吸。未意識到有任何誘發因素。患者有高血壓、血脂異常，輕度銀屑病，靜脈瘀阻證，和抑郁。與其妻子和三只成年狗同住，在辦公室中工作，未暴露于石棉，鳥類、爬行動物或干草中。偶爾抽煙，既往每日飲一杯酒精飲料，直至此次就診前的數月才停止引用，并未使用非法藥物。7個月前曾前往沿海的馬薩諸塞州旅行，無近期旅行。使用的藥物是阿托伐他汀，奧美拉唑，氟西汀。患者對頭孢菌素類過敏（引起皮疹和升高氨基轉移酶水平）。無家族性肺病或自身免疫性疾病史。
檢查時，患者出現疲乏和寒顫。體溫是36.4°C，血壓是148/67 mm Hg，脈搏 89 次/分，呼吸頻率12次/分，呼吸室內空氣條件下的血氧飽和度是96%，經鼻插管吸氧時（速度為2L/分）的血氧飽和度為99%。身高為193 cm，體重為104.5 kg，身體質量指數為28.1。右肺基地聞及稀疏破裂音，輕微腿水腫，無發紺或杵狀指。其它檢查結果正常。
患者轉入急診。在急診科檢查時，體溫是38.9°C，血壓為155/76 mm Hg，脈搏是104次/分，呼吸頻率是24次/分，呼吸室內空氣條件下的血氧飽和度是93%。其它檢查結果未改變。血小板計數，紅細胞指數，血漿陰離子間隙，血清電泳結果和腎、肝功能凝血結果正常，血液水平的電解質，鈣，離子鈣，白蛋白，球蛋白，乳酸，肌鈣蛋白T，NT-proBNP、乳酸脫氫酶、鐵蛋白、維生素維生素B12，葉酸，IgG、IgA、IgM等其他測試結果如表1所示。
心電圖顯示竇性心動過速，為102次/分。胸片顯示兩側基底片狀影，在前3周得到改善。在第2天，胸部CT顯示肺下葉雙側磨玻璃影改善。既往發現的實變已經緩解。縱隔及肺門淋巴結輕度腫大在既往的3個月內無改變。第二天進行診斷程序。
圖1為超過6個月的胸部CT掃描。
圖1
case 8
根據以上信息請大家討論：患者最可能的診斷是？還需進行何種檢查？
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影像學結果
Amita Sharma博士：胸部多層螺旋CT掃描顯示下葉非獨立實變和雙側彌漫性磨玻璃影，在既往的6個月內時好時壞（圖1）。
這些結果可能見于偶發性吸入性肺炎和疊加的吸入性肺炎。慢性外周實變的鑒別診斷包括機化性肺炎、慢性嗜酸粒細胞性肺炎、結節病和腫瘤（包括淋巴瘤和腺癌）；但是，彌漫性磨玻璃影在這些患者中不常見。慢性彌漫性磨玻璃影見于過敏性肺炎或脫屑性間質性肺炎患者；然而，依賴性實變在這些獨立病體中不典型。
鑒別診斷
間質性肺疾病；過敏性肺炎；機化性肺炎；慢性嗜酸粒細胞性肺炎。
Kai Saukkonen博士的診斷
間質性肺疾病（過敏性肺炎，隱源性機化性肺炎，或慢性嗜酸粒細胞性肺炎）。
病理討論
Eugene J. Mark博士：患者行胸腔鏡肺活檢。從右肺獲得3處活檢樣本：分別是上葉、中葉和下葉。冰凍切片性組織病理學檢查，一些肺結節的肺泡被組織細胞填充。一些包含散在嗜酸粒細胞的肺泡處于組織細胞，以及包含大量嗜酸粒細胞的其它肺泡。嗜酸粒細胞也見于血管周圍間質（圖2A和2B）。3個活檢結果相似。右下葉樣本中，可見小程度的間質纖維化（圖2C和2D）。
肺泡中填充組織細胞，提示慢性嗜酸粒細胞肺炎的診斷。在進行永久切片檢查時，肺泡中填充組織細胞。
病理本身可診斷為慢性嗜酸粒細胞肺炎，但有時可考慮為閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎。此病例中，病變未累及支氣管，因此，診斷為慢性嗜酸粒細胞肺炎更加合適。另外，急性嗜酸粒細胞肺炎患者中可見纖維蛋白或透明膜，但此例患者中未見。
慢性嗜酸粒細胞肺炎與特定的組織學類型相關，但此類型的具體原因通常不確定。潛在的哮喘或曲霉菌定植或感染也是有可能。藥物反應和血管炎是其他原因。此病例中可見中度組織細胞和嗜酸粒細胞炎癥。
Cooper博士：確診為慢性嗜酸粒細胞肺炎后，進行糖皮質激素治療（每日40 mg），以及適當的胃腸道和感染疾病預防治療。患者在入院的第7天出院回家。出院后的6個月內，患者未復發急性事件，體重增加，血氧飽和度增加。患者感覺運動耐受力減少，但正改善。胸片穩定，肺功能檢查提示僅有輕度限制性通氣障礙。糖皮質激素劑量逐步降至每日7.5 mg，計劃繼續降低劑量。每三個月檢測紅細胞沉降率和C-反應蛋白水平，并且仍然低于住院期間水平。
Mark博士：Sharma博士，現在回顧，有哪些影像學線索支持慢性嗜酸粒細胞肺炎？
Sharma博士：慢性嗜酸粒細胞肺炎是外周氣腔模糊影的原因之一，所以CT中肺下葉實變符合診斷。但是，在慢性嗜酸性粒細胞肺炎患者中，外周氣腔模糊影并不僅見于下葉相關部分；也可見于全葉的外周，非相關部分。外周實變的鑒別診斷非常有限，并且包括機化性肺炎，慢性嗜酸粒細胞肺炎，以及罕見的結節病，肺腺癌，和淋巴瘤。
最終診斷
慢性嗜酸粒細胞肺炎