垂體腺瘤和顱咽管瘤是鞍區或鞍上區較常見的良性腫瘤。垂體腺瘤約占顱內腫瘤的10%~15%，年發病率為（0.2~2.8）/10萬人；而顱咽管瘤占所有顱內原發腫瘤的1%~4%，其年發病率約0.13/10萬人。鞍區或鞍上區垂體腺瘤與顱咽管瘤共存現象非常少見，其發病機制也不清楚。現報道1例混合的垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤和成釉質細胞型顱咽管瘤，并結合相關文獻對其發病機制進行討論，旨在提高對該類型腫瘤的認識。
患者
女，55歲，因"頭痛伴雙眼視物模糊半月"于2013年5月20日入院。鞍區MRI掃描提示蝶鞍擴大，鞍內見一類圓形等T1長T2異常信號團塊，大小約16 mm×14 mm×14 mm，考慮垂體大腺瘤（圖1）。
圖1患者術前MRI增強掃描圖片
該患者無Cushing病的臨床癥狀。激素檢查提示三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.88 nmol/L（降低），游離T3 3.29 pmol/L（降低），余激素處于正常范圍。血生化：鉀離子2.85 mmol/L；血脂：總膽固醇7.29 mmol/L，甘油三脂2.82 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。視力視野檢查提示雙眼顳側視野缺損。
入院后予補充電解質，優甲樂等對癥治療；于2013年5月27日在全麻下行神經內鏡下經鼻蝶入路鞍區占位病變切除術。術中及術后病理均提示鞍區ACTH腺瘤合并顱咽管瘤。顯微鏡下見2種細胞成分混雜，一種為鱗狀上皮和腺上皮，可見黏液分泌及角化；另一種為密集的形態、大小較一致的瘤細胞，多角形，胞漿中等量，淡染，境界不清，核居中，圓形或卵圓形，染色質均勻細膩，無異型（圖2）。
圖2患者腫瘤部位的病理圖片（HE染色，×200）
免疫組化染色提示上皮細胞的細胞角蛋白（CK） （+）、上皮膜抗原（EMA） （+）、P63蛋白（+）、垂體細胞CK（+）、EMA（+）、突出囊泡蛋白（SYN）（+）、泌乳素（PRL）（-）、卵泡刺激素（FSH）（-）、ACTH（+）、人生長激素（hGH）（-）、促甲狀腺激素（TSH）（-）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）（±）、S100蛋白（+），細胞增殖指數Ki67少于1%（+）。術后患者感覺頭痛及視物模糊均較前好轉，2月后復查垂體MRI提示腫瘤已大部分切除（圖3）。
圖3患者術后2月MRI增強掃描圖片
討論
鞍區或鞍上區垂體腺瘤與顱咽管瘤共存現象非常少見，其發病機制目前仍不清楚。而且僅從臨床癥狀及影像學圖像很難將其與單獨發生的垂體腺瘤或顱咽管瘤相鑒別。先前有報道顯示共存的垂體腺瘤和顱咽管瘤來源于不同的干細胞，腫瘤組織間相鄰但未混雜，也有證據顯示其起源于同一種干細胞，后經過多向分化而來，腫瘤組織間相互混雜且存在相互轉化區域。此外也有學者推測，顱咽管瘤的組織細胞成分是垂體腺瘤的細胞成分經過化生轉變而來，他們認為顱咽管瘤可看做垂體腺瘤的一種特殊類型。
本文報道了1例成釉質細胞型顱咽管瘤合并靜止的垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）型腺瘤。該ACTH型垂體腺瘤的瘤細胞與顱咽管瘤的瘤細胞間是緊密混雜的，免疫組化顯示為鱗狀上皮、腺上皮與密集的形態、大小較一致的瘤細胞混合排列。有報道證實，靜止的垂體ACTH型腺瘤沒有過多的激素產生，這些腫瘤主要通過占位效應對人體產生損害，如引起頭痛、視力障礙等，本病例報道與上述報道臨床特征相似。為了更深入的了解垂體ACTH型腺瘤合并顱咽管瘤的發生機制及其組織細胞結構，Finzi等學者對不同類型的垂體ACTH型腺瘤與顱咽管瘤所組成的混合瘤的組織結構、超微結構和免疫組化結果進行了細致研究。他們發現2種腫瘤細胞之間存在緊密的結合及相互轉化區域（該區域存在"雜交細胞"，即這種細胞具有垂體腺瘤和顱咽管瘤二者的細胞形態學特征），并證實這2種瘤細胞可能起源于經過異向分化的同種多能干細胞。此外，也有證據顯示這種多能干細胞在Rathke' s囊腫的發病機制中也發揮了重要作用。
經過對該類混合瘤相關文獻的回顧分析，筆者發現它們作為一種罕見的內分泌學腫瘤類型而存在，有學者提出該類型腫瘤可作為一種新的腫瘤分類的概念。目前國內外文獻共報道7例混合的垂體腺瘤合并顱咽管瘤，包括上述1例靜止的垂體ACTH型腺瘤，1例功能性GH型腺瘤，1例功能性TSH型垂體腺瘤，3例促性腺激素腺瘤，1例無功能性垂體腺瘤，提示垂體腺瘤和顱咽管瘤組成的混合瘤中腺瘤成分可以是不同功能類型的。