喉癌是呼吸道常見的惡性腫瘤，目前中晚期喉癌常用治療方法仍為全喉切除術，然而在喉癌根治術后又需要插入雙腔氣管導管進行麻醉的患者未見報道。術后喉腔及頸部解剖結構的改變對我們如何選擇安全有效的麻醉方法意義重大。我院收治1例喉癌根治術后需在胸腔鏡下行右肺腫瘤切除的患者，總結其麻醉處理過程，報道如下。
1.病例資料
患者，男，71歲，體重65kg。因“體檢發現雙肺結節20d”入院。查體：T36.5℃，R18次/min，P80次/min，BP 130/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），SpO297%。咽部無充血，氣管居中，發音功能良好。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕音。
輔助檢查：血液系統檢查未見異常。肝膽胰脾腎B超未見明顯病變。耳鼻喉科會診，喉鏡檢查提示：未見懸雍垂，咽喉部及聲門入口處呈術后瘢痕樣改變。喉部CT示：①雙側聲帶表面稍顯凸凹不平；②雙側下鼻甲肥大，鼻中隔左偏。
肺部增強CT示：①雙肺多發結節，片狀致密影；②雙肺少許陳舊病灶，右上肺葉肺大泡。顱腦CT示：未見明顯病變。
血氣分析示：pH7.38，PaO2 39 mmHg，PaCO2 86 mmHg，HCO－3 23mmol/L，BE2mmol/L。既往史：10年前于外院行喉癌根治術（具體不詳）。擬行胸腔鏡下右肺腫瘤切除術。
麻醉經過：入室監護，開放上肢靜脈。術中連續進行ECG、SpO2、ETCO2、BP、尿量監測，并給予有創動脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）監測。患者清醒，于表面麻醉下行纖維支氣管鏡檢查，可清楚看見氣管入口為術后改變，呈閉鎖白色團狀，未見懸雍垂，聲帶，氣管開口下端無狹窄。遂行靜脈誘導：依托咪酯12mg，舒芬太尼40μg，羅庫溴銨50mg，面罩通氣通暢，氣道壓力不高。可視喉鏡引導下插入37Fr左側雙腔氣管導管，第一次嘗試滑入食道；第二次嘗試因喉癌術后口腔內解剖結構改變，不能在可視喉鏡下清楚分辨氣管入口。
遂按壓胸廓，見氣泡冒出處確認為氣管入口，再次行氣管內插管，氣管導管仍然滑入食道。考慮導管過粗導致，更換35Fr左側雙腔氣管導管，請示上級醫師并由其親自插管，仍滑入食道。后與胸外科醫生協商后，確認單腔管可以滿足手術需要，改行纖維支氣管鏡引導下插入內徑號（ID）7.0＃的單腔氣管導管，一次成功，接麻醉機控制呼吸。
術中麻醉采用七氟烷持續吸入，瑞芬太尼靜脈持續泵入，根據生命體征調節麻醉深度，羅庫溴銨按0.15mg/kg單次靜脈推注維持。術中根據手術操作的需要，間斷性暫停機控呼吸。保證血流動力學穩定及氣道通暢，并根據各項監測補液維持電解質平衡，維持ETCO235－39mmHg之間，氣道壓20cmH2O以下。
手術順利，患者生命體征平穩，歷時2.5h，術畢清醒拔管，接鎮痛泵安返病房。預后：術后給予抗炎化痰，對癥支持治療，該患者14d后痊愈出院。
2.討論
2.1 疾病特點
根治性喉部分切除術在喉癌患者中已經得到了廣泛應用，術后殘喉的修復與重建技術也迅速發展，殘喉的修復沒有固定的模式，患者喉腔在術后具體恢復到何種狀態也情況各異。由于喉切除術破壞了喉和頸部的解剖結構和生理功能，術后喉腔內往往出現大量瘢痕增生及肉芽生長，且頸部解剖結構受到不同程度的損傷。有研究發現：喉部分切除術后喉腔狹窄部位有聲門上、聲門、聲門下區全喉腔狹窄，判斷喉腔是否狹窄是何種分型就需在術前行喉鏡或者喉部CT檢查。不同區域的狹窄及程度決定了麻醉方法的選擇。
本例患者術前喉部CT可見雙側聲帶，在麻醉誘導前經纖維支氣管鏡檢查，喉部解剖結構尚清晰，但已呈術后改變，且肉眼未見聲帶，考慮為長期慢性喉炎導致聲帶旁組織覆蓋所致。這對于需要在全麻下進行手術治療的患者來說，麻醉前的氣道評估和麻醉方式的選擇極為重要。
2.2 麻醉處理
關鍵在于圍術期如何維持呼吸道通暢，確保有效通氣量，改善缺氧，防止CO2潴留。該患者高齡，罹患肺部疾病，手術擬置入雙腔氣管導管。如果采用清醒插管，表面麻醉無法做到很完善，在誘導插管期間，該操作可引起機體強烈的應激反應，故而選擇常規快速誘導插管。對于此類患者，若麻醉誘導氣管插管時保持患者清醒，保留自主呼吸可提高麻醉的安全性，但是患者主觀感受強烈，氣管插管等刺激會引起機體產生相應的應激反應，血液中的兒茶酚胺等激素分泌增加，伴隨著心率增快、血壓升高等變化。
另外，常規快速誘導插管也要注意可能因肌肉松弛而不能支撐，致氣道梗阻加重，甚至完全梗阻，導致缺氧，心跳驟停等危急情況發生。
2.3 本例患者麻醉處理經驗
①謹防插管困難引起嚴重后果，盡量保留自主呼吸和充分完善表麻，以提高麻醉的安全性。②氣管導管宜選擇質軟、口徑小的導管，操作應輕柔，以免加重氣道的損傷。③最好用雙腔管，使病肺與健肺隔開，能避免分泌物以及血液流向健肺，維持呼吸道通暢。若插入雙腔管困難，可考慮改行單腔氣管插管，以確保安全。④要及時、反復進行吸引，清除呼吸道分泌物和血液，維持呼吸道通暢。⑤手術醫生和麻醉醫生密切配合。⑥術后給予完善的鎮痛，如自控鎮痛等，可減少患者焦慮，具有減少痛苦、降低應激、防止組織氧耗增加、減少術后并發癥、提高預后水平、促機體恢復等作用。
綜上所述，對于患有喉部疾病或者曾經因喉部疾病行氣管插管全麻的患者，術前必須進行充分的氣道評估：①麻醉前除CT外，應接受耳鼻喉科間接喉鏡檢查，評價其呼吸狀態下局部結構和功能的改變；②直視下盲探理論上不是最佳方法，理應由纖維支氣管鏡引導下插管；如果雙腔管置入有困難，支氣管阻塞器也是實施單肺通氣的選擇之一。
總之，確保呼吸道通暢，積極改善氧供、減少機體氧耗，在保留自主呼吸的麻醉方式下行氣管插管是相對安全的。在這個原則下實施全身麻醉，會收到良好的效果。