病例回顧
病史概述
65歲男性，因“間斷頭痛半年，伴發熱、四肢無力1周”入院。患者半年前無明顯誘因出現右側耳后部及頂部頭痛，于院外應用止痛藥物后好轉，后癥狀反復并伴左側頭痛、頸部疼痛，多次就診并在神經內科住院治療，按“腦梗”、“腦炎”治療，具體不詳，并于外院行神經封閉治療，曾先后服用“普瑞巴林”、“雙氯芬酸鈉”、“潑尼松”等藥物治療，效不佳，癥狀改善不明顯，仍反復頭痛明顯。1周前患者出現發熱、寒戰、胸痛，體溫最高38.5 ℃，肢體無力。
發病以來，患者精神、飲食、睡眠差，尿頻、便秘。既往有高血壓病4年，最高140/90 mmHg，服用“壽比山”1片/次、2次/d。發現血糖增高2個月，空腹血糖7.0 mmol/L。余無特殊病史，30余年前行闌尾切除術。個人及家族史無特殊。
體格檢查
體溫37.1 ℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg。神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、皮下出血，咽腔無充血。心肺腹查體無顯著異常，神經系統查體無明顯異常。
入院初步診斷：①腦梗死；②神經性頭痛；③發熱待查；④高血壓Ⅰ級，極高危組。
輔助檢查
入院后頭顱MRI檢查示：①雙側基底節梗死，②雙側腦室周圍腦白質脫髓鞘，MRI血管造影（MRA）無明顯異常；胸部CT示左肺散在感染，部分機化；腹部彩超檢查示肝膽脾胰腎未見明顯異常。
外周血常規：白細胞計數11.5×10^9/L；中性粒細胞百分比81.7%，血紅蛋白104 g/L，血小板計數236×10^9/L，外周血細胞形態正常；肝功能及電解質基本正常，腎功能：肌酐187 μmol/L、尿素氮11.76 mmol/L；糖化血紅蛋白7.8%；ERS 123 mm/1 h，CRP 102.7 mg/L，結核感染T細胞酶聯免疫斑點檢測（T-SPOT）陰性，抗“O”、免疫球蛋白、免疫十二項結果正常。
腰椎穿刺術示：壓力180 mmH2O；腦脊液常規示：外觀透明，潘氏試驗陰性，總細胞計數8×10^6/L，白細胞計數5×10^9/L，氯126.0 mmol/L，葡萄糖4.06 mmol/L，乳酸脫氫酶24.0 U/L，蛋白定量272 mg/L，腺苷脫氨酶3.0 U/L。
治療過程
入院后給予左氧氟沙星抗感染，丹參川穹嗪活血化瘀及營養神經對癥治療，患者反復高熱，體溫最高達39 ℃以上，無明顯規律性，給予退熱藥物后體溫能降至正常，抗感染治療1周后患者體溫有所下降未再出現高熱，低熱為主。
入院第11天，檢驗科報告血培養結果為高度疑似布魯桿菌生長，反復追問病史，患者無羊、牛等牲畜接觸史，平素不喜食牛、羊肉等，進一步行布魯菌試管凝集實驗結果為1∶400，確診為布魯菌病，轉入感染科治療。
轉科后給予多西環素0.2 g/d聯合利福平0.45 g/d抗菌治療，硫普羅寧護肝，治療1周后體溫正常，12 d后患者頭痛癥狀完全緩解。在我科住院治療2周出院，出院時患者一般情況可，復查ERS 53 mm/1 h，CRP降至正常水平。隨訪2個月無復發。
討論
布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種人畜共患傳染病，在我國主要流行于內蒙古、吉林、黑龍江和新疆、西藏等地區，牧民、獸醫和屠宰、皮毛加工和牛、羊等牲畜的飼養、擠羊奶等人群的感染率一直保持在10%～20%，全國其他各省不斷有散發病例報道，近年來發病率有逐年增加趨勢。非易感人群的感染率也從以前的0.5%升至4.7%，目前尚無有效的疫苗預防。
該病以患病羊、牛、豬等家畜為主要傳染源，主要通過皮膚、呼吸道、消化道等途徑進入人體引發感染。臨床表現涉及多系統損害，常見有發熱、多汗、肌肉和關節疼痛，慢性期有骨關節損害等。有典型臨床表現且病原學檢查支持者臨床診斷不難。
本例除反復頭痛外無其他該病常見的臨床表現，若非血培養結果很難考慮到布魯菌病。布魯菌病侵犯中樞神經系統主要表現為腦膜炎、腦膜腦炎，與該患者臨床表現不符合。另外，反復詢問無明確的流行病學史。查閱近些年報道的布魯菌病流行病學特點，約有10%左右患者確無明確的流行病學史。
布魯菌病臨床表現不典型，如無典型癥狀如波狀熱、多汗等表現，可以局部侵犯癥狀為首發表現。臨床醫師須提高對該病的認識，高度重視病史采集，尤其是流行病學史。對無明確流行病學史者，也不能排除本病可能，需結合臨床癥狀。同時對于不明原因發熱患者，多次、足量、多部位的血培養對診斷起關鍵作用，對于血培養疑似布魯菌者行進一步的血清學檢查可快速做出診斷。