患者，男，29歲，身高163 cm，體重58kg，因“反復右側腰痛1+年加重1周”確診為“右腎多發結石并右腎積水”。5年前剖腹膽囊切除術，術前各項常規、生化、凝血、ECG、胸片均未見異常，無困難氣道，ASAⅠ級，擬擇期行氣管插管全麻下右腎切開取石，右腎造瘺術，右輸尿管雙T管置入術。
患者入室時HR76次/分，BP126/71mmHg，RR18次/分，SpO297%。靜脈注射芬太尼0.2mg、咪達唑侖4mg、阿曲庫銨25mg、丙泊酚100mg行麻醉誘導，插管順利，靜注丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼、阿曲庫銨維持麻醉。留置尿管尿液混濁。于右第12肋下入路手術，術中生命體征維持在入室范圍，PETCO235~40 cmH2O，氣道壓力（Paw）16~18 cmH2O，手術結束前約1h至拔管期間PETCO2升至43~46 cmH2O，Paw26~31 cmH2O，增加VT、加深麻醉后PETCO2恢復正常。
術畢前15min自主呼吸恢復，術畢。10min后患者HR102次/分，BP115/67mmHg，RR28次/分，VT500ml。因RR、HR較快，帶管呼吸，隨后RR、HR逐漸增快，BP逐漸升高，術畢35min時HR146次/分，BP147/92mmHg，RR35次/分，VT600ml，呼喚睜眼，抬頭>5s，予拔出氣管導管。患者RR、HR繼續增快，寒戰加重。術畢55min時BP166/109mmHg，HR162次/分，RR44次/分，VT500~660ml。血氣分析：pH7.164，PCO2 59mmHg，PO2 140mmHg，BE-9，HCO3 20.0mmol/L，SaO294%，Hct31%。查體右側胸部飽滿、呼吸音減弱，扣診呈鼓音，結合手術切口位置較高，粘連較重，層次不清，右腎上極腫大，手術困難并向膈肌方向探查較深，診斷右側氣胸。于右第2、3肋間穿刺，抽出氣體，予咪達唑侖3mg、氯胺酮40mg，面罩吸氧，行胸腔閉式引流。
處理后患者HR144次/分，BP136/77mmHg，RR47次/分，VT450~500ml，寒戰逐漸消失。繼續觀察，HR144~168次/分，RR47~54次/分，術后90min時T38.5℃，查體見胸部、雙上臂和大腿內側花斑樣改變，四肢厥冷，體溫繼續增長，考慮出現感染性休克，予琥珀氫化可的松200mg立即靜注，全身酒精搽浴，頭部、頸部、腋窩、腹股溝冰塊降溫，靜脈輸注抗生素。
術畢105min時T39.8℃，HR136次/分，BP156/47mmHg，RR42次/分。術畢120min時患者神志完全清醒，訴全身乏力，T39.5℃，HR126次/分，BP126/77mmHg，RR32次/分，轉送ICU繼續降溫治療。血氣分析：pH7.412，PCO2 38.2mmHg，PO2 89mmHg，BE+2，HCO3 24.8mmol/L，SaO2 99%，Hct30%，Hb10.1g/L。術后10h隨訪患者神清，T38.2℃，HR116次/分，BP118/67mmHg，RR28次/分，訴精神差。術后1dT38.7℃，RBC2.94×1012/L，Hb90g/L，WBC18.7×109/L。治療：頭孢他啶2.0g靜注，2次/天。術后2d轉出ICU，T37.2℃，RBC2.60×1012/L，Hb77g/L，WBC9.63×109/L。仍抗炎治療，輸入濃縮紅細胞400ml。術后3d胸部X片示：未見氣胸表現，拔除胸腔閉式引流。術后7d出院，無后遺癥。
討論
拔管時患者呼吸循環功能雖欠穩定，但睜眼自如，抬頭>5s，肌力已恢復，呼吸功能達到拔管指針（VT達到5~6ml/kg或300~400ml以上），因此拔管。但患者蘇醒期血氣分析為代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，這與患者病情、術中出血不多、輸液充分、恢復期及拔管后RR快、PO2偏高、VT正常及偏高相矛盾，至少PCO2應正常或偏低，體檢右側胸部飽滿、呼吸音減弱再結合手術情況診斷為氣胸，因右側氣胸導致通氣血流比例（V/Q）下降，同時高熱、高代謝產生大量CO2，導致過度通氣下PCO2升高。在吸入高濃度氧及過度通氣下SpO2、PO2尚可維持。本例手術經12肋下切口入路，但術中探查發現粘連較重（與反復炎癥刺激及膽囊手術有關），層次不清，右腎上極腫大，手術困難向膈肌方向探查、分離較深而導致氣胸。右腎比左腎低1~2 cm，且肝臟位于膈下，一般該側手術極少會傷及膈肌、肋膈角而導致氣胸，且未及時聽診呼吸音，對Paw、PETCO2變化未引起警示和分析。
氣胸緩解后患者出現感染性休克早期癥狀，予對癥支持、抗感染治療等，病情逐漸緩解。感染性休克原因可能為尿液混濁及右腎術區的大量膿液，手術操作（擠壓及沖洗等）使腎盂內大量細菌、毒素入血而出現早期癥狀，寒戰，發熱。因處于蘇醒期，癥狀被掩蓋而未能早期識別。
綜上所述，對接近膈肌、胸腔的手術應注意術中術后發生氣胸可能，應聽診呼吸音并常規監測Paw、PETCO2、血氣變化。對反復腎臟病史者，要考慮感染可能，一旦出現氣胸及感染性休克可參考上述搶救措施進行。