皮下氣腫是口腔治療中少見的并發癥，可發生于阻生智齒拔除術、牙周治療、冠修復以及充填等治療過程中，但發生于兒童根管治療過程中的皮下氣腫尚少見。北京大學口腔醫學院·口腔醫院兒童口腔科對1例患者進行根管治療過程中出現皮下氣腫，通過錐形束CT檢查發現了根尖X線片上難以發現的解剖變異，現報道如下。
1.病例資料：
患者男性，10歲，因“右下后牙冷刺激敏感2 d”就診。臨床檢查可見右下第一恒磨牙遠中牙合面深大齲洞，可探及露髓孔，叩痛（±），患牙無松動，牙齦無異常，牙髓冷測試敏感。根尖x線片示根尖孔閉合，根尖周未見低密度影及根周膜增寬，未見根尖彎曲（圖1）。診斷：右下第一恒磨牙“慢性牙髓炎”。
圖1 患者右下第一磨牙根尖X線片示遠中根根尖區未見明顯彎曲
治療計劃：根管治療及預成冠修復。局部浸潤麻醉后上橡皮障，去除腐質，冠髓不成形，揭髓室頂，探及近頰、近舌、遠頰、遠舌4個根管口。根髓基本成形，牙髓活力溫度測試冷測結果為敏感，配合乙二胺四乙酸及2%氯亞明蕩洗下根管擴大，近頰、近舌及遠頰根管測量工作長度為17 mm，用逐步后退法根管預備至40號銼（K銼，0.2錐度）；遠舌根尖區不通，反復以8一10號銼（C銼，0.2錐度）探查、通暢，根管測試儀顯示工作長度為16.5 mm，乙二胺四乙酸及2%氯亞明沖洗根管，用步退法根管預備至40號銼（K銼，0.2錐度）。
遠舌根管預備后，患者訴右頜下區腫脹不適，患者面部不對稱（圖2），右下頜角下緣可及捻發音。隨后進行錐形束CT檢查發現患者右頜下區及頦下區軟組織內出現局限性蜂窩狀透影區（圖3）；右下第一恒磨牙遠中舌根根尖1/3向頰側彎曲，角度較大（接近90°）（圖4）；彎曲處相應舌側骨板缺如（圖5）。
圖2 患者右側面頸部下頜角區腫脹；
圖3 患者錐形束CT示右側下頜區軟組織內透射影，白色方框示皮下氣腫出現的位置及范圍；
圖4 患者錐形束CT示右下第一磨牙遠中舌根根尖1/3向頰側彎曲，角度接近90°；圖5 患者錐形束CT三維重建示患牙遠中舌根牙槽骨骨板缺如，范圍較大，邊緣不規則
結合臨床及影像學表現診斷為皮下氣腫。患者除面頸部腫脹外無胸痛及憋氣癥狀，患牙玻璃離子暫封（根管及髓腔內無封藥）觀察，口服阿莫西林0.5 g/次，3次/d，治療3 d。1 d后復查，腫脹輕度擴散至頸部中線，患者訴咽痛，無發熱。
1周復查時腫脹消退。1個月后以牙膠尖+糊劑對患牙進行根管充填，再次進行錐形束CT檢查顯示，根管彎曲相應舌側骨板缺如處根充糊劑超出根管（圖6），說明此處根管側穿。6個月復查時患者無不適，此時根尖x線片仍未觀察到牙根的異常彎曲及穿孔，同時根尖周未見低密度影（圖7）。
圖6 患者錐形束CT示右下第一磨牙根充糊劑超出根管，提示遠中舌根彎曲處出現根管側穿孔，13～18：斷層束；l：舌側；b：頰側；
圖7 患者右下第一磨牙根管充填后根尖X線片仍無法顯示遠中舌根的大角度彎曲變異及糊劑的超填現象
2.討論：
皮下氣腫在根管治療中并不常見，僅在以下兩個條件均滿足時才可能出現，①口腔環境和頜面部間隙間氣體通道已建立；②治療中使用氣槍、產氣的沖洗劑或氣動手機。本病例術前根尖X線片未能顯示牙根彎曲和牙槽骨變異，從而未引起醫師的重視，因此在通暢遠中舌根根尖區的過程中出現了根管彎曲處根管壁的側穿。同時，患牙根管轉彎處舌側骨板恰缺如，造成了口腔環境與軟組織間隙間的氣體交通。通道一旦建立，氣槍和氣動手機進一步開敞根管口及制作便利形產生的氣體即沿最小壓力通路進入組織間隙。
本病例中皮下氣腫較易辨識：局部腫脹及捫及捻發音是皮下氣腫的特征性表現，結合錐形束CT結果可以明確診斷。局限在面頸部的皮下氣腫多不會造成嚴重的后果，但氣體一旦進入縱隔、腦膜、咽旁及咽后間隙，影響呼吸或重要器官的血液循環，則會危及生命。確診為皮下氣腫后，應即刻停止操作，迅速評估患者的情況并密切觀察；同時考慮到進入組織間隙的氣體可能攜帶口內的細菌及手機管路中的油水混合物，可能會造成間隙感染，應預防性給予廣譜抗生素口服。
無菌環境中，組織內少量氣體可以緩慢吸收，但局部組織水腫消散較慢，本病例觀察到出現皮下氣腫1 d后局部腫脹輕度進展至中線，腫脹完全恢復需要1周左右。本病例提示，兒童口腔醫師在根管治療中應重視對皮下氣腫的預防，盡可能通過完善的影像學檢查予以避免。
下磨牙遠中舌根根管多較細，在根尖區的預備中如遇困難，則可能提示根尖區有較大彎曲等變異。此時通過錐形束CT可發現根尖X線片中觀察不到的解剖和病理改變。本病例由于在術前根尖X線片上未發現根管彎曲影像，誤認為遠中舌側根管為鈣化物堵塞根尖區，在治療中對彎曲根管的根尖區進行了反復通暢及不當預備，導致根管彎曲處出現側穿，進而形成了口內-髓腔-根管上段-側穿孔-舌側骨板缺如區-頜面部潛在間隙的氣體通路，同時在操作中髓腔和根管的沖洗干燥過程使用了三用槍，最終使氣體沿上述通路進入組織間隙，形成皮下氣腫，并在短期內引發組織反應。
根管彎曲處的側穿應為形成氣體通路、發生皮下氣腫的直接原因。在該患者對側同名牙的根管治療中再次遇到困難，及時進行了錐形束CT檢查，發現遠中舌根同樣彎曲角度大，且舌側牙槽骨菲薄，基于對根管系統解剖形態的了解，考慮到根尖區彎曲角度過大，術者未對遠中舌根根尖1/3彎曲處以下部分進行盲目的通暢，而反復對根管進行2.5%次氯酸鈉超聲蕩洗，嚴格以棉球和紙尖干燥髓腔和根管，常規預備并嚴密充填根管彎曲以上部分后嚴密充填患牙，定期復查，一旦出現根尖病變則行根尖手術。治療過程順利，未再出現根管側穿及皮下氣腫。