骨髓纖維化是一種骨髓增生性疾病，分為原發性和繼發性兩類。原發性骨髓纖維化（primary myelofibrosis, PMF）是一種原因不明的造血干細胞異常所致的骨髓增生性腫瘤，其病變包括骨髓巨核細胞和粒細胞系增殖、纖維組織增生及髓外造血，常導致貧血及肝脾腫大。PMF多發生于老年人群，兒童罕見。有學者對642例PMF患者進行研究，發現平均發病年齡為53歲（14~85歲），而目前關于兒童PMF的報告僅十余例，涉及影像學表現者僅3例，累及頜骨者未見報告。PMF成年患者累及頜骨者亦鮮見報告。本院接診1例兒童PMF累及頜骨及其他骨骼的病例，現報道如下。
1．病例資料：
患者，男性，10歲，1年來常牙痛，有時伴頜面部腫痛。患者7歲后發現恒牙萌出緩慢甚至未萌。
（1）既往病史：
患者3歲時查體見白細胞為28×109/L，嗜酸性粒細胞及中性粒細胞增多，行糖皮質激素治療后白細胞降至12×109/L。5歲時發現肝脾腫大及腹部皮膚褐色粟粒樣皮疹。1年前于中國醫學科學院血液病醫院診斷為PMF，確診后曾多次輸血緩解癥狀。
（2）臨床檢查：
患者貧血面容、身體發育遲緩。下頜多顆恒牙部分萌出，松動，牙齦略紅腫。雙側頸部、腋窩、腹部、腹股溝皮膚褶皺增多（圖1）。肝肋下5 cm，脾肋下4 cm。
圖1患者皮膚可見褶皺A：頸部；B：腹部
（3）實驗室檢查：
紅細胞2.74×1012/L，白細胞35.56×109/L，血小板111×109個/L，血紅蛋白78 g/L，網織紅細胞比例0.27。乳酸脫氫酶320.00 U/L。骨髓穿刺示干抽，涂片見粒、紅細胞系增生，巨核細胞系增生減低，嗜酸細胞增多，外周血可見幼稚粒細胞。骨髓活檢示纖維組織廣泛增生，網狀纖維染色為+++，造血細胞明顯增多。染色體核型46，XY。免疫組化（CD41）示單元核小巨核細胞10個，全片巨核11個。融合基因JAK2V617F陰性，融合基因BCR-ABL190、BCR-ABL210陰性。
（4）X線表現：
曲面體層X線片示上、下頜牙槽骨低平，上頜乳牙滯留，多顆恒牙缺失及牙根發育不良（圖2）。錐形束CT示下頜骨密度不均勻增高，雙側下頜體及下頜角頰舌側均可見骨膜成骨（圖3A、圖3B）；雙側髁突表面骨質增生硬化（圖3C，圖3D）；頸椎骨質硬化，呈磨砂玻璃樣改變（圖3E），頸椎后方見數個散在鈣化結節（圖3A）。正位胸部X線片示各肋骨前端可見球形骨性膨隆，肩關節多個鈣化灶（圖4），骨盆X線片示雙側髂骨及恥骨密度增高（圖5）。
圖2患者10歲時曲面體層X線片
圖3患者顱部錐形束CT圖像。A下頜體軸位圖像（箭頭示鈣化結節）；B：下頜角冠狀位圖像（箭頭示骨膜成骨）；C：右側髁突冠狀位圖像；D：左側髁突冠狀位圖像；E：頸椎矢狀位圖像
圖4患者正位胸片
圖5患者骨盆平片
2．討論：
（1）PMF臨床表現及診斷：
PMF起病隱匿，確診前可有幾年至十余年的無癥狀期。臨床表現包括乏力、盜汗、消瘦、低熱等代謝亢進綜合征；髓外造血導致的肝脾腫大，左上腹不適，皮膚斑疹、丘疹、結節等；少數病例髓外造血可引起纖維造血性髓外腫瘤、門靜脈高壓和腹水。造血障礙晚期可導致骨髓衰竭。其他癥狀包括骨痛、痛風等。
（2）多項實驗室檢查及輔助檢查有助于PMF診斷：
血常規及血液生化檢查呈中、重度正常細胞性貧血。白細胞計數增多或正常。血清乳酸脫氫酶升高。PMF按程度分為早期（纖維化前期）和晚期（纖維化期）。早期外周血涂片可見成熟紅細胞大小不一、異形紅細胞及淚滴樣紅細胞。
骨髓穿刺常呈干抽現象。骨髓活檢是診斷PMF最重要的檢查。早期患者細胞增生活躍，粒細胞數量增多，紅細胞系明顯減低。網狀纖維極少或無。巨核細胞呈顯著異型性。晚期患者骨髓活檢示網狀纖維呈重度增生。
至今尚未發現PMF有特征性細胞遺傳學或分子生物學異常。30%患者有克隆性染色體異常。約50%纖維化期PMF成年患者存在JAK2V617F點突變，兒童患者JAK2V617F多為陰性。
（3）PMF的X線表現及鑒別診斷：
PMF的影像學研究多針對成年患者，相關報道中僅3例涉及兒童患者，其中2例有X線表現，1例有MRI表現。
PMF骨改變主要表現為骨硬化，而骨膜成骨及骨破壞少見；其他影像學表現有肝脾腫大及其導致的雙側膈肌抬高等。骨硬化多見于骨盆、股骨上段，其次為肱骨、肋骨、椎體和顱骨；表現為受累骨骨質密度不均勻增高；骨皮質變厚，骨髓腔變窄[5]。骨破壞及單純溶骨性病變少見，一般與骨硬化區混合存在。骨膜新骨形成及骨膜花邊樣增厚，可見于股骨遠端內側，脛骨近端外緣和踝部，偶見于骨盆。
CT掃描可見X線片無法辨別的普遍骨質硬化背景下的密度減低影；并清晰可見骨小梁密度增高、模糊等表現。
以往病例顯示，成年患者較少發生骨膜成骨，而至今所見涉及影像學表現的4例兒童PMF患者中（含本文病例），2例顯示骨膜成骨（本文病例下頜骨骨膜成骨，以往報告中1例兒童患者長骨骨膜成骨），可能與兒童期骨膜有較強的成骨潛力相關。此外，骨膜成骨潛力除與年齡相關外，還與部位相關，脛骨骨膜成骨潛力一般高于顱頂骨。本文病例提示下頜骨也可能是較易發生骨膜成骨的部位。
X線表現為下頜骨硬化的PMF患者，需與石骨癥（Albers-Sch?nberg病）和硬化性骨髓炎等病變鑒別；表現為骨膜成骨者需與Garré骨髓炎鑒別。本文病例X線有明確的骨膜成骨，與Garré骨髓炎X線表現相似，但Garré骨髓炎多與牙源性感染相關，病變常僅局限于下頜骨，且無血液病史。
PMF患者X線表現缺乏特異性；確診主要依據骨髓病理學檢查并應排除繼發性病變。因兒童PMF病例數量較少，其臨床特點、影像學特點及預后尚需深入觀察和總結。